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Dossier progressif corrigé · Thérapeutique

Dossier progressif corrigé de l'item 4 : Un cas clinique en 8 questions

Un dossier RÉFOUA sur l'item 4 (« Qualité et sécurité des soins. La sécurité du patient. La gestion des risques. Les événements indésirables associés aux soins (EIAS). Démarche qualité et évaluation des pratiques professionnelles ») : le cas, puis les 2 premières questions corrigées proposition par proposition, avec l'objectif de connaissance testé. Les 6 questions suivantes s'ouvrent avec Premium, avec 14 jours gratuits sur l'abonnement mensuel.

Questions
8
Corrigées ici
2
Avec Premium
6
Durée indicative
15min
Rangs
A et B

Le dossier mobilise aussi l'item 157.

Le cas

Une femme de 71 ans est hospitalisée en réanimation depuis 12 jours pour une pneumopathie sévère. Elle est porteuse d'un cathéter veineux central jugulaire posé à J2 et d'une sonde urinaire. À J12, elle présente un pic fébrile à 39,4 °C avec frissons et une hypotension à 85/50 mmHg. La CRP passe de 40 à 180 mg/L, les leucocytes à 16 000/mm3. Deux paires d'hémocultures sont prélevées, l'une sur voie périphérique, l'autre sur le cathéter central. Le point d'insertion du cathéter est inflammatoire. Les hémocultures prélevées sur le cathéter se positivent 2 heures avant celles prélevées en périphérie. L'examen direct montre des cocci à Gram positif en amas. La patiente n'a pas d'allergie connue. L'écologie du service rapporte une prévalence élevée de staphylocoques résistants à la méticilline.

Question 1 · QRU

Quel critère microbiologique évoqué dans l'observation oriente vers l'origine cathéter de cette bactériémie ?

  1. ALe nombre de paires d'hémoculturesFausse

    Le nombre de paires prélevées conditionne la sensibilité du diagnostic de bactériémie mais ne renseigne en rien sur sa porte d'entrée.

  2. BLe délai différentiel de positivitéJuste

    Une positivation plus précoce d'au moins 2 heures sur le prélèvement central traduit un inoculum plus élevé dans le cathéter, signant l'origine du dispositif.

  3. CLa valeur très élevée de la CRPFausse

    La CRP à 180 mg/L confirme un syndrome inflammatoire intense mais n'a aucune valeur localisatrice de la porte d'entrée.

  4. DL'hyperleucocytose à neutrophilesFausse

    L'hyperleucocytose à 16 000/mm3 témoigne de l'infection systémique sans orienter vers le cathéter plutôt qu'un autre foyer.

  5. ELa présence d'une sonde urinaireFausse

    La sonde urinaire est une porte d'entrée alternative, non un argument microbiologique en faveur de l'origine cathéter.

Correction · réponse B

L'infection liée au cathéter se documente par le délai différentiel de positivité des hémocultures prélevées simultanément sur cathéter et en périphérie : une positivation d'au moins 2 heures en faveur du prélèvement central signe une charge bactérienne plus élevée au niveau du dispositif (B). A est faux : le nombre de paires ne renseigne pas sur l'origine. C et D sont faux : CRP et hyperleucocytose témoignent de l'infection mais ne localisent pas la porte d'entrée. E est faux : la sonde urinaire évoque une autre porte d'entrée. Point-clé EDN : délai différentiel ≥ 2 h et culture positive de l'extrémité du cathéter sont les critères clés. (OIC-004-36-B)

Question 2 · QRM

L'examen direct montre des cocci à Gram positif en amas. Quelles affirmations concernant ce résultat sont exactes ?

  1. AIl oriente vers le genre StaphylococcusJuste

    Des cocci à Gram positif groupés en amas, en grappe de raisin, orientent d'emblée vers le genre Staphylococcus, les streptocoques formant des chaînettes.

  2. BUn staphylocoque à coagulase négative isolé ne peut être qu'un contaminant sans valeurFausse

    Sur matériel intravasculaire, un staphylocoque à coagulase négative retrouvé sur plusieurs prélèvements avec délai différentiel évocateur est un pathogène authentique.

  3. CLa coagulase permettra de distinguer S. aureus des autres staphylocoquesJuste

    Le test de la coagulase sépare S. aureus, coagulase positive, des staphylocoques à coagulase négative comme S. epidermidis.

  4. DCet aspect au Gram permet déjà d'affirmer la sensibilité à la méticillineFausse

    La résistance à la méticilline ne se lit jamais au Gram : elle exige un antibiogramme (céfoxitine) ou la détection du gène mecA.

  5. ELe délai différentiel de positivité renforce l'imputabilité au cathéterJuste

    Le délai différentiel de positivité d'au moins 2 heures en faveur du prélèvement central conforte l'imputabilité de la bactériémie au cathéter.

Correction · réponses A, C, E

Des cocci à Gram positif en amas, en grappe de raisin, orientent vers le genre Staphylococcus (A) ; le test de la coagulase distingue S. aureus, coagulase positive, des staphylocoques à coagulase négative (C), et le délai différentiel de positivité de 2 heures conforte l'origine cathéter (E). B est faux : sur matériel intravasculaire, un staphylocoque à coagulase négative retrouvé sur plusieurs prélèvements avec délai différentiel évocateur est un pathogène authentique, non un simple contaminant. D est faux : la sensibilité à la méticilline exige un antibiogramme, céfoxitine ou mecA, jamais lisible sur le seul examen direct. Point-clé EDN : le Gram oriente le genre, la coagulase et l'antibiogramme le typent. (OIC-004-29-B)

La suite : 6 questions avec Premium

Les questions suivantes font avancer le cas. Comme le jour de l'épreuve, chacune se valide avant de découvrir la suivante, puis la note est calculée selon le barème des discordances. Elles font partie des dossiers de la banque, qui s'ouvrent avec Premium (14 jours gratuits, puis 15,99 € par mois, sans engagement). Le compte gratuit comprend un autre cas chaque jour, le DP du jour, corrigé de la même façon.

  • Question 3 · QROC
  • Question 4 · QRM
  • Question 5 · QRM
  • Question 6 · QRU
  • Question 7 · QRM
  • Question 8 · QRM

Le DP du jour, un autre cas offert chaque jourLa suite avec Premium · 14 jours gratuits

Objectifs de connaissance testés

  1. B

    Connaître les critères diagnostiques d'une infection liée au cathéterOIC-004-36-B · questions 1, 2

  2. B

    Connaître les particularité épidémiologiques, cliniques et des infections liées au cathéterOIC-157-06-B · question 3

  3. B

    Définir une BMR, une bactérie hautement résistante (BHR)OIC-004-41-B · question 4

  4. B

    Connaître les règles de prévention des infections liées au cathéterOIC-004-40-B · question 5

  5. B

    Connaître les mécanismes de transmissibilité des bactéries multi-résistantes (BMR)OIC-004-05-B · question 6

  6. A

    Connaître la définition et les principes des précautions complémentairesOIC-004-44-A · question 7

  7. B

    Connaître les trois principaux microorganismes impliqués dans les IASOIC-004-29-B · question 8

Pour aller plus loin sur l'item 4

Les objectifs de l'item 4 · Le programme : Thérapeutique · Rang limite : Médecine générale · Le DP du jour · Le dossier progressif aux EDN.