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Dossier progressif corrigé · Hématologie

Dossier progressif corrigé de l'item 320 : Découverte d'un pic monoclonal chez un homme de 68 ans

Un dossier RÉFOUA sur l'item 320 (« Myélome multiple des os ») : le cas, puis les 2 premières questions corrigées proposition par proposition, avec l'objectif de connaissance testé. Les 4 questions suivantes s'ouvrent avec Premium, avec 14 jours gratuits sur l'abonnement mensuel.

Questions
6
Corrigées ici
2
Avec Premium
4
Durée indicative
10min
Rangs
A et B

Le dossier mobilise aussi l'item 93.

Le cas

M. Bernard, 68 ans, retraité, consulte son médecin traitant pour des douleurs du rachis lombaire évoluant depuis 3 mois, d'horaire plutôt inflammatoire (réveils nocturnes), résistantes aux antalgiques de palier 1. Il signale également une fatigue importante et un essoufflement progressif à l'effort. Dans ses antécédents : hypertension artérielle traitée par amlodipine, sans autre pathologie notable. L'examen clinique retrouve une pâleur cutanéomuqueuse, une sensibilité à la palpation du rachis dorso-lombaire, sans déficit neurologique. Le bilan biologique prescrit en première intention revient : hémoglobine à 8,4 g/dL (normocytaire normochrome), créatininémie à 195 µmol/L (DFG estimé à 32 mL/min), calcémie corrigée à 2,92 mmol/L, protéines totales à 105 g/L. L'électrophorèse des protéines sériques met en évidence un pic à bande étroite migrant en zone gamma, estimé à 42 g/L, identifié en immunofixation comme une IgG kappa.

Question 1 · QRM

Parmi les anomalies biologiques présentes dans ce bilan, lesquelles correspondent aux critères CRAB du myélome symptomatique ?

  1. AHémoglobine à 8,4 g/dLJuste

    Hémoglobine < 10 g/dL : critère A (anémie) du CRAB, ici à 8,4 g/dL.

  2. BCréatininémie à 195 µmol/L (DFG 32 mL/min)Juste

    Créatinine > 177 µmol/L et DFG < 40 mL/min : critère R (atteinte rénale) du CRAB.

  3. CCalcémie corrigée à 2,92 mmol/LJuste

    Calcémie corrigée > 2,75 mmol/L : critère C (hypercalcémie) du CRAB, ici à 2,92 mmol/L.

  4. DProtéines totales à 105 g/LFausse

    L'hyperprotidémie reflète l'immunoglobuline monoclonale ; elle ne fait pas partie des critères CRAB.

  5. EPic monoclonal IgG kappa à 42 g/LFausse

    Le pic monoclonal participe au diagnostic de gammapathie mais ne définit pas l'atteinte d'organe (CRAB).

Correction · réponses A, B, C

Les critères CRAB sont : C = hypercalcémie ≥ 2,75 mmol/L (ici 2,92 mmol/L : critère C rempli), R = insuffisance rénale avec DFG ≤ 40 mL/min ou créatinine ≥ 177 µmol/L (ici les deux seuils sont atteints : critère R rempli), A = anémie avec Hb < 10 g/dL (ici 8,4 g/dL : critère A rempli), B = lésions osseuses lytiques à l'imagerie (non mentionné ici). L'élévation des protéines totales et le pic monoclonal participent au diagnostic de myélome mais ne font pas partie des critères CRAB. Ce patient présente donc au moins 3 critères CRAB (C, R, A), ce qui définit un myélome multiple symptomatique nécessitant traitement. (OIC-320-05-A)

Question 2 · QRU

Quel examen est indispensable pour confirmer le diagnostic de myélome multiple chez ce patient ?

  1. AScanner corps entier low-doseFausse

    Le scanner low-dose recherche les lésions lytiques (critère B) mais ne prouve pas la prolifération plasmocytaire.

  2. BMyélogramme avec compte des plasmocytesJuste

    Le myélogramme montrant ≥ 10 % de plasmocytes clonaux confirme le myélome multiple.

  3. CTEP-scanner au 18-FDG corps entierFausse

    Le TEP-FDG sert au bilan d'extension et au suivi ; il ne confirme pas le diagnostic.

  4. DBiopsie osseuse guidée sur une lésion lytiqueFausse

    La biopsie d'une lésion osseuse n'est utile qu'en cas de plasmocytome isolé ou si le myélogramme n'est pas contributif.

  5. EDosage pondéral des immunoglobulines sériquesFausse

    Le dosage pondéral des immunoglobulines quantifie le composant et l'immunoparésie mais ne prouve pas la plasmocytose médullaire.

Correction · réponse B

Le diagnostic de myélome multiple repose sur la démonstration d'une plasmocytose médullaire ≥ 10 % de plasmocytes clonaux au myélogramme (ou biopsie ostéo-médullaire si myélogramme non contributif). C'est l'examen clé du diagnostic positif. Le scanner corps entier low-dose est l'imagerie de référence pour rechercher les lésions osseuses (critère B des CRAB) mais il ne confirme pas le diagnostic. Le dosage pondéral des Ig oriente mais ne suffit pas seul. Le PET-scan est utile en bilan d'extension ou en suivi mais non suffisant pour le diagnostic. (OIC-320-01-A)

La suite : 4 questions avec Premium

Les questions suivantes font avancer le cas. Comme le jour de l'épreuve, chacune se valide avant de découvrir la suivante, puis la note est calculée selon le barème des discordances. Elles font partie des dossiers de la banque, qui s'ouvrent avec Premium (14 jours gratuits, puis 15,99 € par mois, sans engagement). Le compte gratuit comprend un autre cas chaque jour, le DP du jour, corrigé de la même façon.

  • Question 3 · QROC
  • Question 4 · QRM
  • Question 5 · QRU
  • Question 6 · QRU

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Objectifs de connaissance testés

  1. A

    Connaître les quatre critères CRAB : hypercalcémie, insuffisance rénale, anémie, lyse osseuseOIC-320-05-A · question 1

  2. A

    Connaître la définition du myélomeOIC-320-01-A · question 2

  3. A

    Connaître les examens complémentaires permettant de mettre en évidence une gammapathie monoclonale sérique ou urinaireOIC-320-07-A · question 3

  4. A

    Identifier l'urgence thérapeutique de l'hypercalcémieOIC-320-09-A · question 4

  5. A

    Connaître la présentation une lésion lytique de myélome à la radiographieOIC-320-10-A · question 5

  6. A

    Connaître les principes de la prise en charge des situations d'urgence devant une compression médullaireOIC-093-10-A · question 6

Pour aller plus loin sur l'item 320

Les objectifs de l'item 320 · Le programme : Hématologie · Rang limite : Hématologie · Le DP du jour · Le dossier progressif aux EDN.