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Dossier progressif corrigé · Dermatologie

Dossier progressif corrigé de l'item 302 : Lésion pigmentée suspecte, mélanome et manifestations cutanées paranéoplasiques

Un dossier RÉFOUA sur l'item 302 (« Tumeurs cutanées, épithéliales et mélaniques ») : le cas, puis les 2 premières questions corrigées proposition par proposition, avec l'objectif de connaissance testé. Les 6 questions suivantes s'ouvrent avec Premium, avec 14 jours gratuits sur l'abonnement mensuel.

Questions
8
Corrigées ici
2
Avec Premium
6
Durée indicative
15min
Rangs
A et B

Le dossier mobilise aussi l'item 292.

Le cas

M. T., 62 ans, phototype II, ancien marin, consulte pour une lésion pigmentée du dos apparue et modifiée depuis 8 mois. À l'examen : lésion asymétrique de 11 mm, à bords irréguliers, polychrome (brun, noir, zones rosées), légèrement en relief. Il compte plus de 60 naevus et rapporte de multiples coups de soleil dans l'enfance. Un oncle est décédé d'un mélanome. Par ailleurs, on note l'apparition récente de nombreuses kératoses séborrhéiques d'installation rapide sur le tronc. La palpation ne retrouve pas d'adénopathie axillaire. Le reste de l'examen cutané montre deux lésions croûteuses persistantes du visage sur zones photo-exposées, l'une perlée avec télangiectasies, l'autre kératosique et infiltrée. Le patient a perdu 5 kg en 3 mois. Une exérèse de la lésion dorsale est réalisée : l'histologie confirme un mélanome d'indice de Breslow à 1,8 mm, sans ulcération.

Question 1 · QRM

Concernant la lésion pigmentée du dos, quels éléments sont en faveur d'un mélanome ?

  1. AL'asymétrie et les bords irréguliers de la lésionJuste

    Asymétrie et bords irréguliers correspondent aux critères A et B de la règle ABCDE, évocateurs de mélanome.

  2. BLe caractère polychrome et l'évolutivité récente sur 8 moisJuste

    La polychromie et surtout l'évolution récente de la lésion, critère E, sont les signes les plus sensibles de mélanome.

  3. CUn aspect clinique proche de celui des autres naevus du patientFausse

    C'est la lésion différente des autres naevus, le vilain petit canard, qui alerte ; une ressemblance serait plutôt rassurante.

  4. DLe diamètre à 11 mm, supérieur à 6 mmJuste

    Un diamètre supérieur à 6 mm, critère D de la règle ABCDE, oriente vers un mélanome ; ici 11 mm.

  5. EUn relief homogène et une couleur uniforme sur toute la lésionFausse

    Un relief homogène et une couleur uniforme sont des critères de bénignité, à l'opposé des caractéristiques d'un mélanome.

Correction · réponses A, B, D

La règle ABCDE et le signe du vilain petit canard guident le repérage. Sont en faveur d'un mélanome : l'asymétrie et les bords irréguliers (A), le caractère polychrome associé à l'évolutivité récente (B) et le diamètre supérieur à 6 mm (D, ici 11 mm). La proposition C est fausse : un mélanome se distingue au contraire des autres naevus du patient, c'est justement la lésion différente, le vilain petit canard, qui doit alerter, alors qu'une ressemblance aux autres naevus serait plutôt rassurante. La proposition E est fausse : un relief homogène et une couleur uniforme sont des critères de bénignité, à l'opposé du mélanome. Le terrain aggrave le risque : phototype clair, plus de 60 naevus, coups de soleil dans l'enfance, antécédent familial. Piège : un seul critère suspect justifie l'exérèse diagnostique. (OIC-302-11-A)

Question 2 · QRU

Quel paramètre histologique est le principal facteur pronostique du mélanome primitif ?

  1. AL'indice de BreslowJuste

    L'indice de Breslow mesure l'épaisseur tumorale maximale en millimètres ; il est le premier facteur pronostique et guide marges et ganglion sentinelle.

  2. BLa couleur clinique de la lésionFausse

    La couleur clinique aide au diagnostic selon la règle ABCDE, mais n'a pas de valeur pronostique.

  3. CLe diamètre clinique en millimètres uniquementFausse

    Le diamètre clinique est un critère diagnostique ; c'est l'épaisseur histologique qui porte le pronostic.

  4. DLe phototype du patientFausse

    Le phototype clair est un facteur de risque de survenue du mélanome, non un facteur pronostique.

  5. ELe nombre total de naevusFausse

    Un nombre élevé de naevus augmente le risque de survenue de mélanome, sans valeur pronostique sur la tumeur.

Correction · réponse A

Le principal facteur pronostique du mélanome cutané primitif est l'indice de Breslow (A), qui mesure en millimètres l'épaisseur tumorale maximale. Plus il est élevé, plus le risque métastatique et la mortalité augmentent, et plus les marges d'exérèse et l'indication de ganglion sentinelle s'imposent ; l'ulcération est un second facteur péjoratif. La couleur clinique (B) et le diamètre seul (C) aident au diagnostic mais pas au pronostic. Le phototype (D) et le nombre de naevus (E) sont des facteurs de risque de survenue, non des facteurs pronostiques. Point-clé EDN : Breslow = pronostic, à ne pas confondre avec l'indice de Clark, aujourd'hui délaissé. (OIC-302-12-B)

La suite : 6 questions avec Premium

Les questions suivantes font avancer le cas. Comme le jour de l'épreuve, chacune se valide avant de découvrir la suivante, puis la note est calculée selon le barème des discordances. Elles font partie des dossiers de la banque, qui s'ouvrent avec Premium (14 jours gratuits, puis 15,99 € par mois, sans engagement). Le compte gratuit comprend un autre cas chaque jour, le DP du jour, corrigé de la même façon.

  • Question 3 · QRM
  • Question 4 · QRM
  • Question 5 · QRU
  • Question 6 · QRM
  • Question 7 · QROC
  • Question 8 · QRM

Le DP du jour, un autre cas offert chaque jourLa suite avec Premium · 14 jours gratuits

Objectifs de connaissance testés

  1. A

    Connaître les signes cliniques du mélanomeOIC-302-11-A · question 1

  2. B

    Connaître l'évolution et le pronostic du mélanomeOIC-302-12-B · question 2

  3. A

    Connaître les principes de la prise en charge globale des tumeurs cutanéesOIC-302-04-A · question 3

  4. A

    Connaître la présentation clinique et la démarche diagnostique devant un carcinome basocellulaire, épidermoïdeOIC-302-05-A · question 4

  5. A

    Connaître les principaux syndromes paranéoplasiquesOIC-292-04-A · question 5

  6. B

    Connaître les principales manifestations cliniques des syndromes paranéoplasiquesOIC-292-05-B · questions 6, 7

  7. A

    Photographie d'un mélanomeOIC-302-17-A · question 8

Pour aller plus loin sur l'item 302

Les objectifs de l'item 302 · Le programme : Dermatologie · Rang limite : Dermatologie et vénérologie · Le DP du jour · Le dossier progressif aux EDN.