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Dossier progressif corrigé · Médecine Cardiovasculaire

Dossier progressif corrigé de l'item 232 : Insuffisance cardiaque et fibrillation atriale du sujet âgé : anticoagulation et iatrogénie

Un dossier RÉFOUA sur l'item 232 (« Fibrillation atriale ») : le cas, puis les 2 premières questions corrigées proposition par proposition, avec l'objectif de connaissance testé. Les 6 questions suivantes s'ouvrent avec Premium, avec 14 jours gratuits sur l'abonnement mensuel.

Questions
8
Corrigées ici
2
Avec Premium
6
Durée indicative
15min
Rangs
A et B

Le dossier mobilise aussi l'item 234, l'item 322.

Le cas

Une femme de 84 ans, autonome pour les actes de la vie quotidienne mais vivant seule, est amenée aux urgences pour une dyspnée d'aggravation progressive depuis une semaine, avec orthopnée et prise de poids de 3 kg. Ses antécédents comprennent une hypertension artérielle, un diabète de type 2 et une insuffisance rénale chronique modérée (DFG estimé à 42 mL/min). Son traitement associe amlodipine, metformine, furosémide et un anti-inflammatoire non stéroïdien pris depuis 10 jours pour des lombalgies. À l'examen, la pression artérielle est à 158/88 mmHg, la fréquence cardiaque irrégulière à 128/min, la saturation à 91 % en air ambiant. On note des crépitants bilatéraux des deux bases, des œdèmes des membres inférieurs et une turgescence jugulaire. L'ECG montre une fibrillation atriale à réponse ventriculaire rapide. La radiographie de thorax objective une cardiomégalie avec redistribution vasculaire. Le bilan retrouve une kaliémie à 5,1 mmol/L et une créatininémie majorée par rapport aux valeurs habituelles. Le score CHA2DS2-VA (ESC 2024) et le risque hémorragique sont évalués.

Question 1 · QRU

Quelle est la valeur du score CHA2DS2-VA (ESC 2024) chez cette patiente (femme de 84 ans, HTA, diabète, insuffisance cardiaque) ?

  1. A5Juste

    Âge ≥ 75 ans (2), HTA (1), diabète (1) et insuffisance cardiaque (1) donnent un score de 5 ; le sexe féminin n'est plus compté.

  2. B6Fausse

    Piège : 6 correspond à l'ancien CHA2DS2-VASc, qui comptait le sexe féminin ; le CHA2DS2-VA (ESC 2024) ne le compte plus.

  3. C4Fausse

    Sous-estimation : 4 oublie un point, typiquement le doublement lié à l'âge ≥ 75 ans.

  4. D7Fausse

    Surestimation : 7 supposerait un antécédent d'AVC/AIT (2 points), absent chez cette patiente.

  5. E2Fausse

    Très sous-estimé : l'âge seul apporte déjà 2 points, auxquels s'ajoutent HTA, diabète et insuffisance cardiaque.

Correction · réponse A

CHA₂DS₂-VA (ESC 2024) : remplace le CHA₂DS₂-VASc, le sexe féminin n'est plus compté. Le score estime le risque thromboembolique de la FA non valvulaire. Ici : âge ≥ 75 ans compte 2 points, HTA 1, diabète 1, insuffisance cardiaque 1, soit un total de 5 (réponse A) ; l'ancien CHA2DS2-VASc, qui ajoutait le sexe féminin, aurait donné 6 (B). Il n'y a ni antécédent d'AVC/AIT (qui vaudrait 2), ni artériopathie, ni âge 65-74 ans à ajouter. Un score ≥ 2, chez l'homme comme chez la femme, justifie une anticoagulation orale au long cours. (OIC-232-12-A)

Question 2 · QRM

Concernant l'anticoagulation de cette patiente âgée en fibrillation atriale, quelles propositions sont exactes ?

  1. ALes anticoagulants oraux directs sont recommandés en première intentionJuste

    Dans la FA non valvulaire, les AOD sont préférés aux AVK en première intention, y compris chez le sujet âgé (moins d'hémorragies intracrâniennes).

  2. BLa posologie de l'AOD doit être adaptée à la fonction rénale, au poids et à l'âgeJuste

    La dose d'AOD s'adapte à la clairance de la créatinine, au poids et à l'âge ; une réduction est souvent nécessaire chez cette patiente.

  3. CLe score HAS-BLED élevé sert à corriger les facteurs de risque hémorragique, non à récuser l'anticoagulationJuste

    Un HAS-BLED élevé identifie les facteurs hémorragiques corrigeables (AINS, HTA) sans contre-indiquer l'anticoagulation.

  4. DUn DFG estimé à 42 mL/min contre-indique tout anticoagulant oral directFausse

    Seuil décalé : les AOD ne sont récusés que sous 15 à 30 mL/min selon la molécule ; à 42 mL/min ils restent possibles à dose adaptée.

  5. EUne bithérapie AOD plus aspirine est recommandée pour renforcer la prévention emboliqueFausse

    Ajouter l'aspirine à l'AOD majore les hémorragies sans bénéfice embolique, hors situation coronaire aiguë spécifique.

Correction · réponses A, B, C

Dans la FA non valvulaire, les AOD sont recommandés en première intention chez le sujet âgé (A), à posologie adaptée à la fonction rénale, au poids et à l'âge (B). Un score HAS-BLED élevé n'interdit pas d'anticoaguler : il invite à corriger les facteurs de risque hémorragique modifiables (C). Un DFG à 42 mL/min (D) ne contre-indique pas les AOD, seule une clairance effondrée (< 15-30 mL/min selon la molécule) les récuse ; ici l'AOD est possible à dose réduite. L'association AOD-aspirine (E) majore l'hémorragie sans bénéfice antithrombotique et n'est pas justifiée hors indication coronaire aiguë spécifique. (OIC-232-14-B)

La suite : 6 questions avec Premium

Les questions suivantes font avancer le cas. Comme le jour de l'épreuve, chacune se valide avant de découvrir la suivante, puis la note est calculée selon le barème des discordances. Elles font partie des dossiers de la banque, qui s'ouvrent avec Premium (14 jours gratuits, puis 15,99 € par mois, sans engagement). Le compte gratuit comprend un autre cas chaque jour, le DP du jour, corrigé de la même façon.

  • Question 3 · QRM
  • Question 4 · QRM
  • Question 5 · QRU
  • Question 6 · QRM
  • Question 7 · QROC
  • Question 8 · QRM

Le DP du jour, un autre cas offert chaque jourLa suite avec Premium · 14 jours gratuits

Objectifs de connaissance testés

  1. A

    Savoir évaluer le risque thromboembolique et hémorragiqueOIC-232-12-A · question 1

  2. B

    Connaître les principes de prise en charge de la FAOIC-232-14-B · questions 2, 6

  3. B

    Connaître les principales complications de l'IC et leur prise en chargeOIC-234-21-B · question 3

  4. A

    Connaître les principes d'adaptation thérapeutique chez la personne âgée (voir item 130)OIC-322-04-A · question 4

  5. B

    Identifier la mauvaise tolérance et connaître les principes de sa prise en chargeOIC-232-15-B · question 5

  6. B

    Connaître l'intérêt et les limites du BNP ou du NT proBNP pour le diagnostic et le suiviOIC-234-12-B · question 7

  7. A

    Identifier sur l'électrocardiogrammeOIC-232-05-A · question 8

Pour aller plus loin sur l'item 232

Les objectifs de l'item 232 · Le programme : Médecine Cardiovasculaire · Rang limite : Médecine cardiovasculaire · Rang limite : Chirurgie thoracique et cardiovasculaire · Le DP du jour · Le dossier progressif aux EDN.