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Dossier progressif corrigé · Pneumologie

Dossier progressif corrigé de l'item 188 : Asthme sévère non contrôlé et aspergillose broncho-pulmonaire allergique

Un dossier RÉFOUA sur l'item 188 (« Hypersensibilité et allergies respiratoires chez l'enfant et chez l'adulte. Asthme, rhinite ») : le cas, puis les 2 premières questions corrigées proposition par proposition, avec l'objectif de connaissance testé. Les 6 questions suivantes s'ouvrent avec Premium, avec 14 jours gratuits sur l'abonnement mensuel.

Questions
8
Corrigées ici
2
Avec Premium
6
Durée indicative
15min
Rangs
A et B

Le dossier mobilise aussi l'item 184, l'item 218.

Le cas

Une femme de 34 ans, asthmatique depuis l'enfance, consulte pour aggravation depuis 3 mois malgré un traitement par corticoïde inhalé fortes doses (fluticasone 500 µg x2/j) associé au formotérol. Elle rapporte 4 réveils nocturnes par semaine, un usage quotidien de salbutamol et 2 cures de corticothérapie orale en 6 mois. Elle décrit une expectoration de bouchons muqueux brunâtres. Antécédents : rhinite allergique, eczéma dans l'enfance. Examen : sibilants diffus, SpO2 96% en air ambiant. Débit expiratoire de pointe à 55% de la théorique. Biologie : éosinophiles sanguins 1200/mm3, IgE totales 2400 UI/mL. La radiographie thoracique montre des opacités en doigt de gant du lobe supérieur droit. Le scanner thoracique révèle des bronchectasies proximales cylindriques des lobes supérieurs, associées à des impactions mucoïdes endobronchiques. La spirométrie confirme un trouble ventilatoire obstructif partiellement réversible sous bronchodilatateur.

Question 1 · QRU

Quel critère définit le mieux le caractère non contrôlé de cet asthme selon les recommandations GINA ?

  1. AUne SpO2 mesurée à 96% en air ambiantFausse

    La SpO2 normale ne fait pas partie des critères de contrôle GINA : c'est un paramètre de gravité, pas de contrôle.

  2. BRéveils nocturnes et recours fréquent au secoursJuste

    Symptômes diurnes, réveils nocturnes, recours au secours et limitation d'activité sur 4 semaines sont les critères GINA du contrôle.

  3. CLa seule présence d'une rhinite allergique associéeFausse

    La rhinite allergique est une comorbidité du terrain atopique, pas un critère de contrôle de l'asthme.

  4. DUn taux d'IgE totales supérieur à 100 UI/mLFausse

    Le taux d'IgE totales définit un phénotype allergique mais n'entre pas dans l'évaluation du contrôle.

  5. ELa présence isolée d'une éosinophilie sanguine modéréeFausse

    L'éosinophilie sanguine est un biomarqueur de phénotype type 2, utile pour les biothérapies, pas un critère de contrôle.

Correction · réponse B

Le contrôle de l'asthme est un jugement clinique reposant sur quatre critères des 4 dernières semaines : symptômes diurnes plus de 2 fois/semaine, réveils nocturnes, recours au bronchodilatateur de secours plus de 2 fois/semaine et limitation d'activité. Ici les réveils nocturnes fréquents, le salbutamol quotidien et les cures de corticoïdes oraux malgré un palier élevé (CSI forte dose + LABA) définissent un asthme non contrôlé. La SpO2 à 96 % (A) reste normale et n'entre pas dans l'évaluation du contrôle ; la rhinite (C), les IgE (D) et l'éosinophilie (E) sont des marqueurs de terrain atopique, non des critères de contrôle. Piège : ne pas confondre gravité et contrôle. (OIC-188-08-A)

Question 2 · QRM

Quels éléments du dossier orientent vers une aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA) ?

  1. ALes IgE totales très élevées (2400 UI/mL)Juste

    Des IgE totales supérieures à 1000 UI/mL sur un asthme sont un critère majeur évocateur d'ABPA.

  2. BLes bronchectasies proximales des lobes supérieursJuste

    Les bronchectasies proximales ou centrales, prédominant aux lobes supérieurs, sont typiques de l'ABPA.

  3. CL'antécédent de rhinite allergique et d'eczémaFausse

    Rhinite et eczéma confirment le terrain atopique, présent chez de nombreux asthmatiques, sans orienter spécifiquement vers l'ABPA.

  4. DLe trouble ventilatoire obstructif partiellement réversibleFausse

    Le trouble obstructif réversible définit l'asthme lui-même et n'a aucune valeur d'orientation vers l'ABPA.

  5. EL'expectoration de bouchons muqueux brunâtresJuste

    Les bouchons muqueux brunâtres sont des moules bronchiques riches en filaments aspergillaires, très évocateurs d'ABPA.

Correction · réponses A, B, E

L'ABPA est une hypersensibilité aux antigènes d'Aspergillus fumigatus sur asthme ou mucoviscidose. Les éléments évocateurs sont ici les IgE totales très élevées, souvent supérieures à 1000 UI/mL (A), les bronchectasies proximales/centrales des lobes supérieurs (B), typiques et distinctes des bronchectasies distales des autres causes, et les bouchons muqueux bruns (E), moules bronchiques responsables des impactions mucoïdes en doigt de gant. En revanche, la rhinite et l'eczéma (C) ne font que confirmer le terrain atopique sans orienter spécifiquement, et le trouble obstructif réversible (D) définit l'asthme lui-même, présent chez tout asthmatique, sans valeur d'orientation vers l'ABPA. Piège : distinguer marqueurs d'atopie et critères spécifiques d'ABPA. (OIC-188-23-B)

La suite : 6 questions avec Premium

Les questions suivantes font avancer le cas. Comme le jour de l'épreuve, chacune se valide avant de découvrir la suivante, puis la note est calculée selon le barème des discordances. Elles font partie des dossiers de la banque, qui s'ouvrent avec Premium (14 jours gratuits, puis 15,99 € par mois, sans engagement). Le compte gratuit comprend un autre cas chaque jour, le DP du jour, corrigé de la même façon.

  • Question 3 · QRM
  • Question 4 · QRM
  • Question 5 · QRU
  • Question 6 · QROC
  • Question 7 · QRM
  • Question 8 · QRM

Le DP du jour, un autre cas offert chaque jourLa suite avec Premium · 14 jours gratuits

Objectifs de connaissance testés

  1. A

    Connaître les modalités d'évaluation du contrôle de l'asthmeOIC-188-08-A · question 1

  2. B

    Connaître les pathologies à évoquer face à une éosinophilie dans un contexte d'asthmeOIC-218-06-B · questions 2, 4, 8

  3. B

    Connaître les indications des tests immuno allergiquesOIC-188-13-B · question 3

  4. A

    Connaître les grands principes thérapeutiques de fond de la maladie asthmatique avec les principales classes thérapeutiques utilisablesOIC-188-17-A · questions 5, 6

  5. B

    Connaître les principaux facteurs de non contrôle de l'asthme et Savoir rechercher les facteurs précipitants d'un asthme aigu graveOIC-188-15-B · question 7

Pour aller plus loin sur l'item 188

Les objectifs de l'item 188 · Le programme : Pneumologie · Rang limite : Pneumologie · Le DP du jour · Le dossier progressif aux EDN.