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Dossier progressif corrigé · Urologie

Dossier progressif corrigé de l'item 161 : Sepsis grave à point de départ urinaire avec insuffisance rénale aiguë

Un dossier RÉFOUA sur l'item 161 (« Infections urinaires de l'enfant et de l'adulte ») : le cas, puis les 2 premières questions corrigées proposition par proposition, avec l'objectif de connaissance testé. Les 7 questions suivantes s'ouvrent avec Premium, avec 14 jours gratuits sur l'abonnement mensuel.

Questions
9
Corrigées ici
2
Avec Premium
7
Durée indicative
20min
Rangs
A et B

Le dossier mobilise aussi l'item 161, l'item 158.

Le cas

Une femme de 72 ans, aux antécédents de diabète et de lithiase urinaire, est admise pour altération de l'état général et fièvre à 39,8 °C évoluant depuis 48 heures. Elle décrit des douleurs lombaires droites et des brûlures mictionnelles. À l'examen : PA 84/50 mmHg, FC 122/min, FR 28/min, marbrures des genoux, confusion. Biologie : lactate 3,9 mmol/L, leucocytes 19 G/L, CRP 290 mg/L, créatinine 320 µmol/L (référence 70 µmol/L trois mois auparavant), urée 22 mmol/L, kaliémie 5,8 mmol/L. La bandelette urinaire montre leucocytes +++, nitrites +. L'échographie rénale retrouve une dilatation pyélocalicielle droite avec un calcul de l'uretère lombaire de 8 mm. La diurèse des 6 dernières heures est de 60 mL. Après remplissage par 30 mL/kg de cristalloïdes en 1 heure, la PA reste à 86/52 mmHg avec une FC toujours à 118/min et un lactate de contrôle à 3,6 mmol/L. Les hémocultures et l'ECBU ont été prélevés avant toute antibiothérapie.

Question 1 · QRU

Quel est le diagnostic syndromique le plus probable devant ce tableau ?

  1. AChoc septique sur pyélonéphrite obstructiveJuste

    Infection urinaire, calcul obstructif et hypotension persistante avec lactate élevé malgré remplissage définissent un choc septique sur pyélonéphrite obstructive.

  2. BChoc cardiogénique sur infarctus inférieurFausse

    Rien n'oriente vers une défaillance cardiaque primitive : le contexte fébrile et urinaire signe l'origine septique.

  3. CChoc hémorragique par hématome rétropéritonéalFausse

    Faux : aucune hémorragie n'est décrite ; l'hypotension réfractaire avec hyperlactatémie s'explique par le sepsis urinaire obstructif, donc un choc septique.

  4. DAcidocétose diabétique isolée sévèreFausse

    L'acidocétose n'explique ni la fièvre, ni la leucocyturie avec nitrites, ni l'obstacle urétéral infecté.

  5. EColique néphrétique simple non compliquéeFausse

    La fièvre, le choc et l'infection urinaire font d'emblée de cette colique néphrétique une forme compliquée.

Correction · réponse A

Le choc septique associe une hypotension nécessitant des vasopresseurs et une hyperlactatémie > 2 malgré remplissage. Ici, fièvre, brûlures mictionnelles, nitrites et leucocytes signent l'infection urinaire ; la dilatation pyélocalicielle sur calcul urétéral en fait une pyélonéphrite obstructive ; l'hypotension réfractaire avec lactate à 3,9 définit le choc septique (A). Le choc cardiogénique (B) et hémorragique (C) n'ont aucun argument, l'acidocétose (D) n'explique pas le sepsis urinaire, la colique néphrétique simple (E) est écartée par la fièvre et le choc. Point-clé EDN : pyélonéphrite obstructive = urgence médico-chirurgicale, drainage sans délai. (OIC-161-09-A)

Question 2 · QRU

Quelle est la mesure urologique urgente à réaliser en priorité dans cette pyélonéphrite obstructive ?

  1. ALithotritie extracorporelle immédiate du calculFausse

    La lithotritie est contre-indiquée en phase infectieuse et différée après drainage et stérilisation des urines.

  2. BDrainage urinaire urgent (sonde JJ ou néphrostomie)Juste

    Des urines infectées sous pression entretiennent le choc : leur drainage urgent par sonde JJ ou néphrostomie conditionne le pronostic vital.

  3. CSimple surveillance et hydratation orale abondanteFausse

    La surveillance laisserait évoluer une pyélonéphrite obstructive vers un choc réfractaire et la destruction rénale.

  4. DNéphrectomie en urgence du rein obstrué et infectéFausse

    La néphrectomie est disproportionnée : un simple drainage lève l'obstacle et contrôle l'infection.

  5. ECystoscopie diagnostique différée sous anesthésieFausse

    La cystoscopie diagnostique ne draine pas le haut appareil et retarderait le geste vital.

Correction · réponse B

Dans la pyélonéphrite obstructive fébrile, les urines infectées stagnent sous pression en amont de l'obstacle : la levée d'obstacle en urgence par drainage (sonde JJ ou néphrostomie percutanée) est indispensable et prime sur le traitement du calcul (B). La lithotritie (A) est contre-indiquée en phase infectieuse et différée. La surveillance-hydratation orale (C) expose au choc réfractaire et à la destruction rénale. La néphrectomie (D) est disproportionnée, la cystoscopie différée (E) ne draine pas. Piège EDN : le drainage se fait en urgence sous antibiothérapie, AVANT tout traitement de la lithiase, car il conditionne le pronostic vital. (OIC-161-12-B)

La suite : 7 questions avec Premium

Les questions suivantes font avancer le cas. Comme le jour de l'épreuve, chacune se valide avant de découvrir la suivante, puis la note est calculée selon le barème des discordances. Elles font partie des dossiers de la banque, qui s'ouvrent avec Premium (14 jours gratuits, puis 15,99 € par mois, sans engagement). Le compte gratuit comprend un autre cas chaque jour, le DP du jour, corrigé de la même façon.

  • Question 3 · QRM
  • Question 4 · QRM
  • Question 5 · QRM
  • Question 6 · QRU
  • Question 7 · QROC
  • Question 8 · QRM
  • Question 9 · QRM

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Objectifs de connaissance testés

  1. A

    Connaître les critères diagnostiques des pyélonéphrites aiguës (cliniques, biologiques, radiologiques) avec ou sans signe de gravité (algorithme)OIC-161-09-A · question 1

  2. B

    Connaître le principe de la prise en charge des pyélonéphrites aiguës compliquéesOIC-161-12-B · questions 2, 5

  3. B

    Connaître les principaux types et les mécanismes d'insuffisance rénale aiguëOIC-348-02-B · question 3

  4. A

    Connaître les signes cliniques et biologiques imposant une prise en charge urgente en milieu spécialisé d'une IRAOIC-348-14-A · questions 4, 8

  5. A

    Connaître les bases de la prise en charge d'un choc septique chez l'adulte et l'enfant (voir item 332)OIC-158-14-A · question 6

  6. B

    Connaître les indications de la dialyse en urgenceOIC-348-20-B · question 7

  7. A

    Connaître les principales étiologies d'IRA par obstacleOIC-348-06-A · question 9

Pour aller plus loin sur l'item 161

Les objectifs de l'item 161 · Le programme : Urologie · Rang limite : Urologie · Le DP du jour · Le dossier progressif aux EDN.