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Dossier progressif corrigé · Infectiologie

Dossier progressif corrigé de l'item 158 : Un cas clinique en 9 questions

Un dossier RÉFOUA sur l'item 158 (« Sepsis et choc septique de l'enfant et de l'adulte ») : le cas, puis les 2 premières questions corrigées proposition par proposition, avec l'objectif de connaissance testé. Les 7 questions suivantes s'ouvrent avec Premium, avec 14 jours gratuits sur l'abonnement mensuel.

Questions
9
Corrigées ici
2
Avec Premium
7
Durée indicative
20min
Rangs
A et B

Le dossier mobilise aussi l'item 332.

Le cas

Un homme de 22 ans, sans antécédent, est amené aux urgences à 3h du matin pour fièvre à 39,8°C apparue 6h plus tôt, associée à des céphalées, des myalgies intenses et une prostration. À l'examen, la pression artérielle est à 78/45 mmHg, la fréquence cardiaque à 128/min, la fréquence respiratoire à 30/min, la SpO2 à 94% en air ambiant. Les extrémités sont froides et marbrées jusqu'aux genoux, le temps de recoloration capillaire est à 5 secondes. On note l'apparition, en une heure, de plusieurs taches purpuriques nécrotiques de 4 à 12 mm sur les membres inférieurs et le tronc, ne s'effaçant pas à la vitropression. Le score de Glasgow est à 13. La biologie montre : lactate 4,8 mmol/L, plaquettes 68 G/L, TP 42%, fibrinogène 1,1 g/L, créatinine 168 µmol/L, CRP 210 mg/L, procalcitonine 32 ng/mL.

Question 1 · QRM

Quels éléments présentés par ce patient traduisent une hypoperfusion tissulaire et une gravité immédiate ?

  1. AL'hyperlactatémie à 4,8 mmol/LJuste

    Un lactate supérieur à 2 mmol/L, ici 4,8, traduit une hypoperfusion tissulaire et un sepsis grave.

  2. BLes marbrures étendues jusqu'aux genoux avec temps de recoloration à 5 secondesJuste

    Des marbrures étendues aux genoux avec recoloration capillaire allongée sont un signe clinique majeur d'hypoperfusion.

  3. CLa fréquence respiratoire à 30/min, spécifique d'une hypoperfusion tissulaireFausse

    La polypnée témoigne de la gravité et de l'acidose, mais n'est pas spécifique d'une hypoperfusion tissulaire.

  4. DL'altération de la vigilance avec Glasgow à 13Juste

    L'altération de la vigilance traduit une hypoperfusion cérébrale, dysfonction d'organe de gravité.

  5. ELa CRP à 210 mg/L et la procalcitonine à 32 ng/mL, marqueurs directs de l'hypoperfusionFausse

    CRP et procalcitonine confirment l'infection bactérienne ; ce sont des marqueurs inflammatoires, pas de perfusion.

Correction · réponses A, B, D

L'hyperlactatémie >2 mmol/L (A), les marbrures avec allongement du temps de recoloration (B) et le retentissement neurologique avec Glasgow à 13 (D) sont des marqueurs d'hypoperfusion d'organe et de gravité. La polypnée à 30/min témoigne de la gravité respiratoire et de l'acidose, mais n'est pas spécifique d'une hypoperfusion tissulaire : elle relève des critères de défaillance respiratoire, d'où C faux. La CRP et la procalcitonine élevées confirment l'infection bactérienne mais sont des marqueurs inflammatoires, non des indicateurs d'hypoperfusion : la proposition E est fausse. L'évaluation de la perfusion repose sur le lactate, les marbrures et l'état de conscience. (OIC-158-06-A)

Question 2 · QRU

Quel diagnostic doit être évoqué en priorité et impose un geste immédiat avant tout transfert ou examen complémentaire ?

  1. APurpura fulminans à méningocoqueJuste

    Fièvre brutale, choc et purpura nécrotique extensif en une heure : purpura fulminans, le plus souvent méningococcique.

  2. BEndocardite infectieuse subaiguëFausse

    L'endocardite subaiguë évolue sur des semaines ; elle ne donne pas ce choc suraigu avec purpura extensif.

  3. CPurpura rhumatoïde de l'adulteFausse

    Le purpura rhumatoïde est une vascularite à IgA sans choc ni nécrose extensive rapide.

  4. DMéningo-encéphalite herpétiqueFausse

    L'encéphalite herpétique donne un syndrome encéphalitique fébrile, sans purpura nécrotique ni choc.

  5. EVascularite à ANCA débutanteFausse

    La vascularite à ANCA n'a pas cette évolution fébrile suraiguë de quelques heures avec choc.

Correction · réponse A

L'association fièvre brutale, choc et purpura extensif nécrotique d'installation rapide définit le purpura fulminans, urgence absolue le plus souvent liée au méningocoque (A). Il impose une antibiothérapie parentérale immédiate, avant tout transfert ou ponction lombaire. L'endocardite subaiguë (B) évolue sur des semaines, sans purpura fulminant. Le purpura rhumatoïde (C) est une vascularite à IgA sans choc ni nécrose extensive rapide. La méningo-encéphalite herpétique (D) donne un syndrome encéphalitique fébrile avec troubles de conscience, mais ni purpura nécrotique ni choc de cette brutalité. La vascularite à ANCA (E) n'a pas cette évolution suraiguë fébrile. Point-clé absolu : devant un purpura fébrile avec au moins un élément nécrotique >=3 mm, injecter une C3G sans délai, y compris en ville, sauve la vie. (OIC-158-04-A)

La suite : 7 questions avec Premium

Les questions suivantes font avancer le cas. Comme le jour de l'épreuve, chacune se valide avant de découvrir la suivante, puis la note est calculée selon le barème des discordances. Elles font partie des dossiers de la banque, qui s'ouvrent avec Premium (14 jours gratuits, puis 15,99 € par mois, sans engagement). Le compte gratuit comprend un autre cas chaque jour, le DP du jour, corrigé de la même façon.

  • Question 3 · QRU
  • Question 4 · QRM
  • Question 5 · QRM
  • Question 6 · QRM
  • Question 7 · QROC
  • Question 8 · QRU
  • Question 9 · QRM

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Objectifs de connaissance testés

  1. A

    Connaître les modalités du diagnostic d'un état de choc septique (hors microbiologie)OIC-158-06-A · question 1

  2. A

    Reconnaitre un purpura fulminansOIC-158-04-A · questions 2, 9

  3. A

    Connaître les modalités d'initiation dela prise en charge immédiate d'un purpura fulminansOIC-158-13-A · questions 3, 5, 7

  4. B

    Connaître les principes de prise en charge du choc septiqueOIC-332-10-B · questions 4, 8

  5. B

    Connaître les examens complémentaires à réaliser pour diagnostiquer les complications du chocOIC-158-09-B · question 6

Pour aller plus loin sur l'item 158

Les objectifs de l'item 158 · Le programme : Infectiologie · Rang limite : Maladies infectieuses et tropicales · Le DP du jour · Le dossier progressif aux EDN.