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Dossier progressif corrigé · Infectiologie

Dossier progressif corrigé de l'item 151 : Méningo-encéphalite fébrile avec troubles de conscience

Un dossier RÉFOUA sur l'item 151 (« Méningites, méningoencéphalites, abcès cérébral chez l'adulte et l'enfant ») : le cas, puis les 2 premières questions corrigées proposition par proposition, avec l'objectif de connaissance testé. Les 6 questions suivantes s'ouvrent avec Premium, avec 14 jours gratuits sur l'abonnement mensuel.

Questions
8
Corrigées ici
2
Avec Premium
6
Durée indicative
15min
Rangs
A et B

Le dossier mobilise aussi l'item 169.

Le cas

Un homme de 42 ans, sans antécédent, est amené aux urgences par sa compagne pour confusion d'installation progressive sur 48 heures. Depuis 4 jours il présente une fièvre à 39,2°C, des céphalées intenses et une photophobie. Ce matin, il a présenté une crise convulsive tonico-clonique généralisée. À l'examen : température 39,4°C, pression artérielle 128/74 mmHg, fréquence cardiaque 102/min, score de Glasgow à 12 (Y3 V4 M5). Il existe une raideur de nuque, un signe de Kernig, sans déficit moteur focal ni purpura. Le fond d'œil ne montre pas d'œdème papillaire. La biologie révèle : leucocytes 13 500/mm³, CRP 118 mg/L, natrémie 132 mmol/L, glycémie 6,1 mmol/L. Le scanner cérébral sans puis avec injection est réalisé en urgence et ne montre pas de signe d'engagement ni de lésion focale expansive. Une ponction lombaire est envisagée. L'interrogatoire de la compagne retrouve depuis 3 jours des propos incohérents et des troubles du comportement inhabituels.

Question 1 · QRU

Quel examen doit être réalisé avant la ponction lombaire dans ce contexte précis ?

  1. AAucun, la ponction lombaire peut être faite immédiatementFausse

    Troubles de conscience (Glasgow 12) et crise convulsive imposent une imagerie cérébrale avant la ponction lombaire.

  2. BLe scanner cérébral, déjà fait, sans contre-indicationJuste

    Le scanner, indiqué par le Glasgow < 15 et la crise, ne montre ni effet de masse ni engagement : la PL est autorisée.

  3. CUne IRM cérébrale obligatoire en première intentionFausse

    L'IRM est plus sensible mais n'est pas exigée avant la PL ; le scanner suffit à éliminer une contre-indication.

  4. DUn électroencéphalogramme prolongé préalableFausse

    L'EEG peut aider au diagnostic d'encéphalite mais ne conditionne pas la réalisation de la ponction lombaire.

  5. EUn bilan d'hémostase seul suffit sans imagerieFausse

    L'hémostase se vérifie, mais ne remplace pas l'imagerie en présence de troubles de conscience et de convulsions.

Correction · réponse B

La ponction lombaire est le geste diagnostique clé d'une méningo-encéphalite mais expose à un engagement en cas d'HTIC avec effet de masse. L'imagerie cérébrale est donc requise avant la PL en présence de signes de localisation, de troubles de conscience (Glasgow < 15), de crises convulsives ou de signes d'HTIC. B est juste : le scanner déjà réalisé, sans lésion expansive ni engagement, autorise la PL. A est faux car le contexte impose l'imagerie préalable. C : l'IRM n'est pas exigée d'emblée, le scanner suffit. D : l'EEG ne conditionne pas la PL. E : l'hémostase se vérifie mais ne remplace pas l'imagerie. Piège : ne pas retarder l'antibiothérapie pour l'imagerie si purpura ou sepsis grave. (OIC-151-11-A)

Question 2 · QRM

Le liquide cérébrospinal montre 320 éléments/mm³ à prédominance lymphocytaire, protéinorachie 0,9 g/L, glycorachie normale. Quelles hypothèses privilégiez-vous ?

  1. AMéningo-encéphalite herpétique à HSV-1Juste

    Troubles du comportement, confusion et crise avec LCS lymphocytaire font redouter une encéphalite herpétique HSV-1, urgence thérapeutique.

  2. BMéningite tuberculeuse à ce stade précoceFausse

    La méningite tuberculeuse donne typiquement une hypoglycorachie franche, absente ici avec une glycorachie normale.

  3. CMéningo-encéphalite virale à entérovirus ou VZVJuste

    Entérovirus et VZV donnent une formule lymphocytaire à glycorachie normale et protéinorachie modérée.

  4. DMéningite bactérienne décapitée par une antibiothérapie récenteFausse

    Faux ici : aucune antibiothérapie préalable n'est rapportée ; une méningite décapitée ne s'évoque qu'après prise d'antibiotiques.

  5. ENeuroborréliose de phase secondaireFausse

    La neuroborréliose est peu probable sans exposition aux tiques, paralysie faciale ni radiculalgie.

Correction · réponses A, C

Une formule lymphocytaire à glycorachie normale avec hyperprotéinorachie modérée oriente d'abord vers une atteinte virale, mais impose de garder à l'esprit les bactériennes atypiques. A est juste : le contexte encéphalitique (troubles du comportement, crise) fait redouter HSV-1, urgence thérapeutique absolue. C est juste : entérovirus et VZV donnent la même formule. D est faux ici : aucune antibiothérapie préalable n'est rapportée, alors qu'une méningite décapitée suppose une prise d'antibiotiques. B est faux : la tuberculose s'accompagne typiquement d'une hypoglycorachie franche, ici absente. E est faux : la neuroborréliose reste peu probable sans notion d'exposition, de paralysie faciale ou de radiculalgies. Point-clé : toujours rechercher une antibiothérapie préalable, qui peut lymphocytiser une méningite bactérienne. (OIC-151-08-A)

La suite : 6 questions avec Premium

Les questions suivantes font avancer le cas. Comme le jour de l'épreuve, chacune se valide avant de découvrir la suivante, puis la note est calculée selon le barème des discordances. Elles font partie des dossiers de la banque, qui s'ouvrent avec Premium (14 jours gratuits, puis 15,99 € par mois, sans engagement). Le compte gratuit comprend un autre cas chaque jour, le DP du jour, corrigé de la même façon.

  • Question 3 · QRM
  • Question 4 · QRM
  • Question 5 · QRU
  • Question 6 · QRM
  • Question 7 · QROC
  • Question 8 · QRM

Le DP du jour, un autre cas offert chaque jourLa suite avec Premium · 14 jours gratuits

Objectifs de connaissance testés

  1. A

    Connaître l'indication et les objectifs des examens d'imagerie devant une suspicion de méningite, d'une encéphalite ou d'un abcèsOIC-151-11-A · questions 1, 5, 8

  2. A

    Connaître les principales étiologies et l'épidémiologie infectieuse des méningo-encéphalitesOIC-151-08-A · questions 2, 6

  3. B

    Connaître la conduite à tenir immédiate en cas de suspicion de méningo-encéphalite herpétiqueOIC-151-18-B · question 3

  4. B

    Connaître les modalités de la prise en charge thérapeutique des méningites infectieuses non purulentesOIC-151-17-B · questions 4, 7

Pour aller plus loin sur l'item 151

Les objectifs de l'item 151 · Le programme : Infectiologie · Rang limite : Maladies infectieuses et tropicales · Le DP du jour · Le dossier progressif aux EDN.