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Dossier progressif corrigé · Santé Publique

Dossier progressif corrigé de l'item 148 : Fièvre du nourrisson et méningite bactérienne

Un dossier RÉFOUA sur l'item 148 (« Infections naso-sinusiennes de l'adulte et de l'enfant ») : le cas, puis les 2 premières questions corrigées proposition par proposition, avec l'objectif de connaissance testé. Les 6 questions suivantes s'ouvrent avec Premium, avec 14 jours gratuits sur l'abonnement mensuel.

Questions
8
Corrigées ici
2
Avec Premium
6
Durée indicative
15min
Rangs
A et B

Le dossier mobilise aussi l'item 151.

Le cas

Un nourrisson de 4 mois, né à terme, vacciné selon le calendrier (2 doses de vaccin hexavalent et de pneumocoque conjugué, 1 dose de vaccin méningocoque B reçues), est amené aux urgences pour fièvre à 39,8°C évoluant depuis 12 heures. Les parents décrivent un enfant geignard, refusant les biberons depuis ce matin. À l'examen : poids 6,5 kg, fréquence cardiaque 180/min, fréquence respiratoire 55/min, temps de recoloration cutanée à 4 secondes, teint gris. Il présente une hypotonie axiale, un regard peu réactif et une fontanelle antérieure bombée. Il n'y a pas de purpura visible sur l'ensemble du tégument déshabillé. Les tympans sont normaux, l'auscultation pulmonaire est symétrique sans foyer, l'abdomen est souple. La glycémie capillaire est à 4,2 mmol/L, la lactatémie capillaire est à 4 mmol/L. Il n'a pas voyagé récemment et sa fratrie de deux enfants est en bonne santé. Vous mettez en place une voie veineuse, débutez un remplissage vasculaire et suspectez une infection bactérienne sévère justifiant une prise en charge hospitalière immédiate en réanimation pédiatrique.

Question 1 · QRU

Quel élément clinique est le plus évocateur d'une infection bactérienne sévère chez ce nourrisson ?

  1. ALa fièvre isolée à 39,8°CFausse

    Le niveau de fièvre n'a pas de valeur pronostique propre ; une fièvre élevée isolée est fréquente et souvent bénigne chez le nourrisson.

  2. BLe teint gris et le TRC à 4 sJuste

    Teint gris et recoloration allongée à 4 secondes traduisent une hypoperfusion périphérique, signe de choc septique débutant.

  3. CLa fréquence respiratoire à 55/minFausse

    Une fréquence respiratoire à 55/min reste proche des valeurs normales à 4 mois et n'est pas spécifique de gravité.

  4. DLe refus alimentaire depuis le matinFausse

    Le refus alimentaire est un signe d'alerte mais aspécifique, moins discriminant que les signes hémodynamiques.

  5. ELe poids actuel à 6,5 kgFausse

    Le poids sert au calcul des doses et à apprécier la déshydratation, mais n'est pas un critère de gravité infectieuse.

Correction · réponse B

Chez le nourrisson fébrile, l'évaluation de la gravité repose sur la recherche de signes d'infection bactérienne sévère et de sepsis. Le teint gris avec temps de recoloration cutanée à 4 secondes (B) traduit une hypoperfusion périphérique et un état de choc débutant : c'est le signe le plus évocateur de gravité, associé ici à l'altération de la conscience et à l'hyperlactatémie. La fièvre isolée à 39,8°C (A) n'a pas de valeur pronostique en soi et est fréquente et banale. La fréquence respiratoire à 55/min (C) est peu spécifique et proche des valeurs normales à cet âge. Le refus alimentaire (D) est un signe d'alerte mais aspécifique. Le poids (E) n'est pas un critère de gravité. Piège EDN : chez le nourrisson, ce sont les signes hémodynamiques (recoloration, teint, marbrures) et neurologiques qui signent la gravité, bien plus que le chiffre de température. (OIC-151-12-A)

Question 2 · QRM

Concernant la présentation d'une méningite chez ce nourrisson, quelles propositions sont exactes ?

  1. ALa fontanelle antérieure bombée traduit l'hypertension intracrânienne et est un signe d'appelJuste

    Avant fermeture de la fontanelle, son bombement traduit l'hypertension intracrânienne et est un signe d'appel majeur de méningite.

  2. BL'hypotonie axiale et un comportement geignard sont des signes neurologiques évocateursJuste

    Hypotonie axiale, geignement et regard peu réactif témoignent d'un retentissement neurologique et d'un état toxique.

  3. CL'absence de raideur de nuque n'élimine pas le diagnostic à cet âgeJuste

    La raideur de nuque est inconstante avant 18 mois : son absence n'élimine jamais une méningite chez le nourrisson.

  4. DUne fontanelle normotendue permet d'écarter raisonnablement une méningiteFausse

    Une fontanelle normotendue n'écarte pas une méningite, notamment si une déshydratation masque l'hypertension intracrânienne.

  5. ELa survenue de convulsions fébriles fait partie du tableau habituel et rassurant à cet âgeFausse

    Une convulsion fébrile à 4 mois est hors de la tranche des convulsions fébriles simples et doit faire rechercher une méningite.

Correction · réponses A, B, C

Chez le nourrisson, la méningite se présente rarement avec le syndrome méningé classique de l'adulte ; les signes sont trompeurs. Une fontanelle antérieure bombée traduit l'hypertension intracrânienne et constitue un signe d'appel majeur avant sa fermeture. L'hypotonie axiale, un comportement geignard et un regard peu réactif traduisent un état toxique et un retentissement neurologique. Surtout, l'absence de raideur de nuque, inconstante avant 18 mois, n'élimine jamais le diagnostic. À l'inverse, une fontanelle normotendue ne permet pas d'écarter une méningite, notamment en cas de déshydratation qui peut la masquer. Enfin, une convulsion dans un contexte fébrile à cet âge n'a rien de rassurant et doit faire évoquer une méningite plutôt qu'une simple convulsion fébrile simple, qui reste un diagnostic d'élimination. (OIC-151-02-A)

La suite : 6 questions avec Premium

Les questions suivantes font avancer le cas. Comme le jour de l'épreuve, chacune se valide avant de découvrir la suivante, puis la note est calculée selon le barème des discordances. Elles font partie des dossiers de la banque, qui s'ouvrent avec Premium (14 jours gratuits, puis 15,99 € par mois, sans engagement). Le compte gratuit comprend un autre cas chaque jour, le DP du jour, corrigé de la même façon.

  • Question 3 · QRM
  • Question 4 · QRU
  • Question 5 · QRM
  • Question 6 · QROC
  • Question 7 · QRM
  • Question 8 · QRM

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Objectifs de connaissance testés

  1. A

    Connaître les signes cliniques de gravité d'une méningiteOIC-151-12-A · question 1

  2. A

    Savoir suspecter cliniquement un syndrome méningé fébrile et Connaître les particularités sémiologiques en fonction du terrain (enfant, personne âgée)OIC-151-02-A · question 2

  3. A

    Connaître l'indication d'une ponction lombaireOIC-151-10-A · question 3

  4. A

    Connaître les indications et les modalités de l'antibiothérapie probabiliste devant une méningite présumée bactérienneOIC-151-16-A · question 4

  5. A

    Connaître les principales étiologies et l'épidémiologie bactériennes et virales des méningites en fonction de l'analyse cytochimique du liquide cérébro-spinal (LCS) et de l'âge du patientOIC-151-07-A · questions 5, 6, 8

  6. A

    Connaître les mesures générales à prendre pour la personne atteinte et son entourage en cas d'infection invasive à méningocoqueOIC-151-19-A · question 7

Pour aller plus loin sur l'item 148

Les objectifs de l'item 148 · Le programme : Santé Publique · Rang limite : Santé publique · Le DP du jour · Le dossier progressif aux EDN.