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Dossier progressif corrigé · MIR - Urgences

Dossier progressif corrigé de l'item 357 : Péritonite secondaire par perforation d'ulcère duodénal

Un dossier RÉFOUA sur l'item 357 (« Péritonite aiguë chez l'enfant et chez l'adulte ») : le cas, puis les 2 premières questions corrigées proposition par proposition, avec l'objectif de connaissance testé. Les 5 questions suivantes s'ouvrent avec Premium, avec 14 jours gratuits sur l'abonnement mensuel.

Questions
7
Corrigées ici
2
Avec Premium
5
Durée indicative
15min
Rangs
A et B

Le cas

M. R., 47 ans, tabagique actif, sans antécédent notable, est amené aux urgences par le SAMU pour une douleur abdominale brutale apparue il y a 4 heures, « en coup de poignard » épigastrique, rapidement généralisée à tout l'abdomen. Il prend de l'ibuprofène régulièrement depuis 3 semaines pour des douleurs lombaires chroniques. Il signale des épigastralgies à jeun depuis plusieurs mois, calmées par les repas. À l'examen, le patient est pâle, en sueurs, couché en chien de fusil. La pression artérielle est à 92/58 mmHg, la fréquence cardiaque à 118/min, la température à 38,6 °C, la fréquence respiratoire à 22/min. L'abdomen est en planche, avec une contracture généralisée et une douleur maximale à la décompression abdominale. On note une absence de bruits hydroaériques. Le toucher rectal retrouve une douleur vive du cul-de-sac de Douglas. La lactatémie veineuse est à 3,2 mmol/L.

Question 1 · QRU

Quel diagnostic clinique retenez-vous en priorité chez ce patient ?

  1. APancréatite aiguë graveFausse

    Piège : la pancréatite aiguë grave donne une douleur transfixiante sans contracture généralisée ; la douleur brutale avec contracture en planche évoque une péritonite par perforation.

  2. BPéritonite aiguë généraliséeJuste

    Douleur brutale en coup de poignard, contracture en planche, silence auscultatoire et Douglas douloureux : péritonite généralisée.

  3. CInfarctus mésentériqueFausse

    L'infarctus mésentérique donne une douleur intense contrastant avec un abdomen longtemps souple.

  4. DCholécystite aiguë perforée localiséeFausse

    La cholécystite reste localisée à l'hypochondre droit ; ici la contracture est généralisée.

  5. EColique hépatique compliquéeFausse

    La colique hépatique n'entraîne pas de contracture généralisée ni de choc septique.

Correction · réponse B

Le tableau est caractéristique d'une péritonite aiguë généralisée : douleur abdominale d'apparition brutale « en coup de poignard » (évoquant une perforation d'organe creux), rapidement généralisée, avec contracture abdominale en planche (défense musculaire maximale), silence auscultatoire (iléus réflexe), douleur au cul-de-sac de Douglas au toucher rectal et syndrome infectieux avec défaillance hémodynamique. Le contexte d'AINS au long cours et d'épigastralgies à jeun oriente vers une perforation d'ulcère duodénal. (OIC-357-03-A)

Question 2 · QRU

Quel examen radiologique réalisez-vous en première intention chez ce patient adulte pour confirmer le diagnostic ?

  1. ARadiographie de l'abdomen sans préparation deboutFausse

    L'ASP est peu sensible et a été remplacé par le scanner chez l'adulte.

  2. BScanner abdomino-pelvien injectéJuste

    Chez l'adulte, le scanner injecté montre pneumopéritoine, épanchement et rehaussement péritonéal : examen de première intention.

  3. CÉchographie abdominale au lit du patientFausse

    Piège : l'échographie est l'examen de première intention de la péritonite chez l'enfant ; chez l'adulte, c'est le scanner abdomino-pelvien injecté.

  4. DIRM abdomino-pelvienneFausse

    Piège : l'IRM n'a pas sa place dans l'urgence d'une péritonite chez l'adulte ; le scanner abdomino-pelvien injecté est l'examen de première intention.

  5. ELavement baryté en urgenceFausse

    Le lavement baryté est contre-indiqué en cas de perforation suspectée (péritonite barytée).

Correction · réponse B

Chez l'adulte, le scanner abdomino-pelvien avec injection est le seul examen radiologique recommandé en première intention devant une suspicion de péritonite. Il permet de visualiser les trois signes principaux : pneumopéritoine (épanchement gazeux libre sous-diaphragmatique signant une perforation d'organe creux), épanchement liquidien intrapéritonéal et rehaussement péritonéal. L'ASP debout (croissant gazeux sous-diaphragmatique) est peu sensible et a été supplanté par le scanner. L'échographie est l'examen de première intention chez l'enfant. (OIC-357-10-A)

La suite : 5 questions avec Premium

Les questions suivantes font avancer le cas. Comme le jour de l'épreuve, chacune se valide avant de découvrir la suivante, puis la note est calculée selon le barème des discordances. Elles font partie des dossiers de la banque, qui s'ouvrent avec Premium (14 jours gratuits, puis 15,99 € par mois, sans engagement). Le compte gratuit comprend un autre cas chaque jour, le DP du jour, corrigé de la même façon.

  • Question 3 · QRM
  • Question 4 · QRM
  • Question 5 · QRU
  • Question 6 · QROC
  • Question 7 · QRM

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Objectifs de connaissance testés

  1. A

    Connaître les signes fonctionnels et éléments du diagnostic clinique de péritoniteOIC-357-03-A · question 1

  2. A

    Connaître les examens radiologiques à effectuer devant une suspicion de péritoniteOIC-357-10-A · questions 2, 7

  3. A

    Identifier les critères de gravitéOIC-357-08-A · question 3

  4. A

    Connaître les examens biologiques devant suspicion de péritoniteOIC-357-09-A · question 4

  5. B

    Connaître les principes de la prise en charge d'une péritonite secondaireOIC-357-13-B · question 5

  6. B

    Connaître la définition et les quatre facteurs favorisants d'une péritonite asthéniqueOIC-357-07-B · question 6

Pour aller plus loin sur l'item 357

Les objectifs de l'item 357 · Le programme : MIR - Urgences · Rang limite : Médecine d'urgence · Rang limite : Médecine intensive - réanimation · Le DP du jour · Le dossier progressif aux EDN.