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Dossier progressif corrigé · MIR - Urgences

Dossier progressif corrigé de l'item 355 : Hémorragie digestive haute chez un sujet cirrhotique

Un dossier RÉFOUA sur l'item 355 (« Hémorragie digestive ») : le cas, puis les 2 premières questions corrigées proposition par proposition, avec l'objectif de connaissance testé. Les 5 questions suivantes s'ouvrent avec Premium, avec 14 jours gratuits sur l'abonnement mensuel.

Questions
7
Corrigées ici
2
Avec Premium
5
Durée indicative
15min
Rangs
A et B

Le cas

M. K., 62 ans, cirrhotique connu (Child-Pugh B, MELD 14) dans le cadre d'une hépatite C traitée mais avec fibrose avancée, est amené par le SAMU pour deux épisodes d'hématémèse importante dans la dernière heure. Il est sous propranolol (traitement prophylactique des varices) depuis 3 mois, sans anticoagulant. Il prend de l'ibuprofène depuis 10 jours pour des douleurs lombaires. À l'examen, le patient est pâle, agité. La pression artérielle est à 80/50 mmHg, la fréquence cardiaque à 128/min, la fréquence respiratoire à 24/min, la saturation à 96 % en air ambiant. Il existe une ascite cliniquement détectable. Le toucher rectal retrouve un méléna sur le gant. Le patient est conscient (Glasgow 14).

Question 1 · QRM

Quels signes de gravité sont présents chez ce patient ?

  1. APression artérielle systolique à 80 mmHg (choc hémorragique)Juste

    Une PAS à 80 mmHg, inférieure à 90 mmHg, définit l'hypotension du choc hémorragique et constitue un signe de gravité majeur.

  2. BTachycardie à 128/minJuste

    Une tachycardie à 128/min traduit la compensation d'une hypovolémie sévère et constitue un signe de gravité du choc hémorragique.

  3. CHématémèse et mélénaJuste

    L'association hématémèse et méléna traduit une hémorragie digestive haute abondante, signe de gravité chez ce patient cirrhotique.

  4. DSaturation à 96 % en air ambiantFausse

    Une SpO2 à 96 % en air n'est pas un critère de gravité.

  5. EGlasgow à 14Fausse

    Un Glasgow à 14 traduit une légère altération de vigilance, mais n'est pas le critère de gravité hémodynamique.

Correction · réponses A, B, C

Le choc hémorragique se définit par une hypotension artérielle systolique (PAS < 90 mmHg), une tachycardie compensatrice, et des signes de mauvaise perfusion périphérique. Ici, l'association PAS 80 mmHg + FC 128/min + hématémèse massive et méléna signe une hémorragie digestive haute avec retentissement hémodynamique sévère, nécessitant une réanimation immédiate. La saturation à 96 % est légèrement basse mais non critique. Le score de Glasgow à 14 signe une légère altération de la vigilance mais n'est pas en soi un critère de gravité hémodynamique. (OIC-355-11-A)

Question 2 · QRU

Quelle est la première mesure thérapeutique à mettre en oeuvre en urgence chez ce patient en état de choc ?

  1. ARéaliser une endoscopie digestive haute en urgence immédiateFausse

    L'endoscopie est réalisée après stabilisation hémodynamique minimale, pas avant la réanimation initiale.

  2. BDeux voies veineuses de bon calibre et remplissage vasculaireJuste

    Deux voies veineuses de bon calibre et un remplissage vasculaire restaurent la volémie : première mesure du choc hémorragique.

  3. CTransfuser immédiatement 4 culots globulaires sans attendre le groupageFausse

    Hors urgence vitale immédiate, le groupage et la RAI sont prélevés avant transfusion ; la transfusion suit des objectifs restrictifs chez le cirrhotique.

  4. DAdministrer du propranolol IV pour réduire la pression portaleFausse

    Le bêtabloquant est contre-indiqué en phase hémorragique active : il bloque la tachycardie compensatrice.

  5. EPlacer une sonde de Blakemore en urgence absolueFausse

    La sonde de Blakemore est un geste de dernier recours dans l'hémorragie variqueuse non contrôlée.

Correction · réponse B

La prise en charge initiale d'un choc hémorragique repose sur la restauration rapide de la volémie : pose de deux voies veineuses périphériques de bon calibre (ou voie centrale si nécessaire), remplissage vasculaire par solutés cristalloïdes (NaCl 0,9 %), puis transfusion guidée par les résultats biologiques. Le groupage-RAI est indispensable avant toute transfusion en urgence. L'endoscopie est réalisée dès stabilisation hémodynamique relative (dans les 12 h pour une suspicion de rupture variqueuse). La sonde de Blakemore est réservée aux hémorragies variqueuses non contrôlées en dernier recours. (OIC-355-14-A)

La suite : 5 questions avec Premium

Les questions suivantes font avancer le cas. Comme le jour de l'épreuve, chacune se valide avant de découvrir la suivante, puis la note est calculée selon le barème des discordances. Elles font partie des dossiers de la banque, qui s'ouvrent avec Premium (14 jours gratuits, puis 15,99 € par mois, sans engagement). Le compte gratuit comprend un autre cas chaque jour, le DP du jour, corrigé de la même façon.

  • Question 3 · QRM
  • Question 4 · QRU
  • Question 5 · QRM
  • Question 6 · QROC
  • Question 7 · QRU

Le DP du jour, un autre cas offert chaque jourLa suite avec Premium · 14 jours gratuits

Objectifs de connaissance testés

  1. A

    Connaître les signes de gravité d'une hémorragie digestive haute ou basse chez l'adulte et l'enfantOIC-355-11-A · question 1

  2. A

    Connaître les principes de la prise en charge thérapeutique en urgence des hémorragies digestives et de leurs complications y compris chez le cirrhotiqueOIC-355-14-A · questions 2, 5

  3. A

    Connaître les examens biologiques à réaliser devant une hémorragie digestiveOIC-355-09-A · question 3

  4. A

    Savoir que la cause la plus fréquente d'hémorragie digestive haute est l'ulcération gastro duodénaleOIC-355-07-A · question 4

  5. B

    Connaître la place de l'endoscopie digestive (diagnostique et thérapeutique) dans les hémorragies digestivesOIC-355-17-B · questions 6, 7

Pour aller plus loin sur l'item 355

Les objectifs de l'item 355 · Le programme : MIR - Urgences · Rang limite : Médecine d'urgence · Rang limite : Médecine intensive - réanimation · Le DP du jour · Le dossier progressif aux EDN.