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Dossier progressif corrigé · MIR - Urgences

Dossier progressif corrigé de l'item 348 : Insuffisance rénale aiguë anurique sur obstacle urologique

Un dossier RÉFOUA sur l'item 348 (« Insuffisance rénale aiguë - Anurie ») : le cas, puis les 2 premières questions corrigées proposition par proposition, avec l'objectif de connaissance testé. Les 5 questions suivantes s'ouvrent avec Premium, avec 14 jours gratuits sur l'abonnement mensuel.

Questions
7
Corrigées ici
2
Avec Premium
5
Durée indicative
15min
Rangs
A et B

Le cas

M. D., 71 ans, est amené aux urgences par sa femme pour n'avoir pas uriné depuis 18 heures. Il signale une dysurie progressive depuis plusieurs semaines avec des douleurs lombaires bilatérales sourdes depuis 3 jours. Ses antécédents comprennent une hypertrophie bénigne de la prostate traitée par tamsulosine et un diabète de type 2 sous metformine. Il n'a pas eu de chirurgie urologique. À l'examen, la tension artérielle est à 158/96 mmHg, la fréquence cardiaque à 88/min, la température à 38,7 °C. Il existe une sensibilité des fosses lombaires à la percussion bilatérale et un globe vésical à la percussion hypogastrique. La bandelette urinaire retrouve une hématurie 3+ et des leucocytes 2+. Biologiquement : créatinine à 510 µmol/L (N : 60-110), urée à 38 mmol/L, kaliémie à 6,1 mmol/L, bicarbonates à 16 mmol/L, pH veineux à 7,28. La créatinine basale retrouvée dans un dossier de médecin traitant datant de 3 mois était à 92 µmol/L.

Question 1 · QRU

À quel stade KDIGO d'insuffisance rénale aiguë correspond la situation de ce patient ?

  1. AStade 1 : augmentation de la créatinine de 1,5 à 1,9 fois la valeur de baseFausse

    La créatinine est multipliée par 5,5, bien au-delà du stade 1 (×1,5 à 1,9).

  2. BStade 2 : augmentation de la créatinine de 2 à 2,9 fois la valeur de baseFausse

    La hausse ×5,5 dépasse le seuil du stade 2 (×2 à 2,9).

  3. CStade 3 : créatinine ≥ 3 fois la valeur de base ou ≥ 354 µmol/LJuste

    Créatinine × 5,5, supérieure à 354 µmol/L, et anurie de plus de 12 heures : stade 3 KDIGO.

  4. DStade 2 : diurèse inférieure à 0,5 mL/kg/h pendant au moins 12 heuresFausse

    Une oligurie < 0,5 mL/kg/h sur 12 h définit bien le stade 2, mais l'anurie de 18 h classe ce patient en stade 3.

  5. EStade 1 : diurèse inférieure à 0,5 mL/kg/h pendant 6 à 12 heuresFausse

    Une oligurie de 6 à 12 h définit le stade 1, largement dépassé ici.

Correction · réponse C

Le rapport créatinine actuelle/créatinine de base est 510/92 ≈ 5,5 fois la valeur de base. Le stade 3 KDIGO correspond à une multiplication par ≥ 3 ou à une créatinine ≥ 354 µmol/L avec augmentation aiguë ≥ 26 µmol/L. Les deux critères sont ici remplis. L'anurie depuis 18 heures (anurie ≥ 12 h ; ou diurèse < 0,3 mL/kg/h pendant ≥ 24 h) est également un critère de stade 3 KDIGO. C'est donc bien un stade 3, mais pour plusieurs raisons simultanées et pas seulement l'anurie. (OIC-348-01-A)

Question 2 · QRU

Quel est le premier examen complémentaire à réaliser pour confirmer l'étiologie obstructive de cette insuffisance rénale aiguë ?

  1. AScanner abdomino-pelvien sans injectionFausse

    Le scanner sans injection est utile en deuxième intention, si l'échographie n'est pas contributive.

  2. BUrographie intraveineuseFausse

    L'urographie intraveineuse est obsolète et l'injection d'iode est à éviter en cas d'IRA.

  3. CÉchographie rénale et vésicaleJuste

    L'échographie, rapide et non irradiante, montre la dilatation pyélocalicielle et le globe vésical d'un obstacle.

  4. DCystoscopie diagnostiqueFausse

    Piège : la cystoscopie n'est pas un examen diagnostique d'obstacle en urgence ; l'échographie rénale et des voies urinaires est l'examen de première intention.

  5. EIRM pelvienne sans injectionFausse

    L'IRM pelvienne n'a pas sa place en urgence pour affirmer une obstruction urinaire.

Correction · réponse C

L'échographie rénale et des voies urinaires est l'examen de référence en première intention pour diagnostiquer une obstruction urologique. Elle est rapide, non irradiante, disponible aux urgences et permet de mettre en évidence une dilatation des cavités pyélocalicielles (bilatérale en cas d'obstacle sous-vésical ou de compression extrinsèque bilatérale) ainsi qu'un globe vésical. Le scanner est utile en seconde intention ou si l'échographie est non contributive, mais l'injection est contre-indiquée en cas d'IRA. L'UIV est obsolète en urgence. (OIC-348-04-A)

La suite : 5 questions avec Premium

Les questions suivantes font avancer le cas. Comme le jour de l'épreuve, chacune se valide avant de découvrir la suivante, puis la note est calculée selon le barème des discordances. Elles font partie des dossiers de la banque, qui s'ouvrent avec Premium (14 jours gratuits, puis 15,99 € par mois, sans engagement). Le compte gratuit comprend un autre cas chaque jour, le DP du jour, corrigé de la même façon.

  • Question 3 · QRM
  • Question 4 · QRU
  • Question 5 · QRM
  • Question 6 · QROC
  • Question 7 · QRU

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Objectifs de connaissance testés

  1. A

    Connaître les modalités du diagnostic d'une insuffisance rénale aiguë (IRA) et de sa sévérité (oligurie, anurie) chez l'adulte et l'enfantOIC-348-01-A · question 1

  2. A

    Connaître les modalités de prescription et d'interprétation des résultats des examens complémentaires utiles au diagnostic d'IRAOIC-348-04-A · questions 2, 7

  3. A

    Connaître les signes cliniques et biologiques imposant une prise en charge urgente en milieu spécialisé d'une IRAOIC-348-14-A · question 3

  4. A

    Connaître le traitement d'une IRA obstructive et la prise en charge d'un syndrome de levée d'obstacleOIC-348-16-A · questions 4, 6

  5. A

    Connaître les modalités d'adaptation de la prescription des médicaments et des examens complémentaires à la sévérité de l'insuffisance rénaleOIC-348-15-A · question 5

Pour aller plus loin sur l'item 348

Les objectifs de l'item 348 · Le programme : MIR - Urgences · Rang limite : Médecine d'urgence · Rang limite : Médecine intensive - réanimation · Le DP du jour · Le dossier progressif aux EDN.