Dossier progressif corrigé de l'item 340 : AVC ischémique sylvien et parcours de rééducation

Le cas

M. B., 68 ans, hypertendu et fibrillé (FA connue non anticoagulée), présente à 9 h l'installation brutale d'une hémiplégie droite et d'une aphasie. Arrivée aux urgences à 10 h 15. Examen : conscient, PA 172/94 mmHg, FC 96/min irrégulière, hémiplégie proportionnelle droite (déficit brachio-crural et facial), aphasie non fluente, déviation de la tête et des yeux vers la gauche. Score NIHSS 14. Glycémie 7,1 mmol/L. L'imagerie cérébrale ne montre pas de saignement et confirme une ischémie sylvienne gauche. Le patient bénéficie d'une prise en charge en urgence. À J10, il persiste une hémiplégie droite prédominant au membre supérieur, une aphasie de Broca en amélioration, une négligence discrète et un début de spasticité au membre supérieur. Le patient est confiné au fauteuil, avec un risque de chute et des troubles de la déglutition dépistés. La MIF (mesure d'indépendance fonctionnelle) est effondrée.

Question 1 · QRU

À 10 h 15 pour un AVC ischémique confirmé débuté à 9 h avec NIHSS à 14, quel est le traitement de revascularisation de première intention à discuter ?

1. AThrombolyse intraveineuse sans délaiJuste

   AVC ischémique vu à 1 h 15 du début, dans la fenêtre des 4 h 30, sans saignement : thrombolyse IV, avec thrombectomie si occlusion proximale.

2. BAnticoagulation curative immédiate à dose efficaceFausse

   L'anticoagulation curative immédiate est contre-indiquée à la phase aiguë, malgré la FA, du fait du risque de transformation hémorragique.

3. CAspirine seule sans envisager de revascularisationFausse

   L'aspirine seule sous-traite un patient éligible à la revascularisation ; elle est différée de 24 h après une thrombolyse.

4. DAbstention thérapeutique du fait de l'âgeFausse

   L'âge n'est pas une contre-indication en soi à la thrombolyse ni à la thrombectomie ; seul compte le rapport bénéfice-risque individuel.

5. EBaisse tensionnelle agressive avant toute autre décisionFausse

   La PA n'est abaissée avant thrombolyse que si elle dépasse 185/110 mmHg ; ici 172/94 ne justifie aucune baisse agressive.

Question 2 · QRM

Quelles complications précoces doivent être systématiquement dépistées et prévenues à la phase aiguë de cet AVC ?

1. ATroubles de la déglutition et pneumopathie d'inhalationJuste

   Les troubles de déglutition exposent à la pneumopathie d'inhalation : test de déglutition obligatoire avant toute alimentation orale.

2. BMaladie thromboembolique veineuseJuste

   L'hémiplégie et l'alitement exposent à la maladie thromboembolique veineuse, justifiant une prévention adaptée (compression pneumatique, puis HBPM).

3. CSpasticité constituée et rétractions tendineuses fixéesFausse

   Complication tardive : la spasticité constituée avec rétractions fixées se développe secondairement, elle n'est pas l'enjeu du dépistage précoce.

4. DSyndrome douloureux régional complexe de l'épaule hémiplégiqueJuste

   L'épaule hémiplégique est exposée au syndrome douloureux régional complexe, prévenu par une installation et une manutention correctes.

5. EOstéoporose fracturaire du membre paralysé imposant une DXA en urgenceFausse

   L'ostéoporose d'immobilisation est un phénomène chronique : elle ne justifie pas de DXA en urgence à la phase aiguë.

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• Question 3 · QROC
• Question 4 · QRM
• Question 5 · QRU
• Question 6 · QRM
• Question 7 · QRU
• Question 8 · QRM

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Objectifs de connaissance testés

1. A

   Connaître les principes de la prise en charge à la phase aigüe de l'AVC ischémiqueOIC-340-16-A · questions 1, 2

2. A

   Connaître de la principales indications d'un programme de rééducationOIC-122-04-A · question 3

3. A

   Connaître le rôle des auxiliaires médicauxOIC-122-03-A · question 4

4. B

   Connaître le pronostic fonctionnel et vital des AVCOIC-340-18-B · question 5

5. A

   Connaître les principaux objectifs de la rééducationOIC-122-05-A · question 6

6. B

   Connaître les mesures mise en œuvre dans la prévention primaire et secondaireOIC-340-17-B · question 7

7. A

   Connaître la stratégie d'explorations complémentaires à la phase aigüe d'un AVCOIC-340-11-A · question 8

Pour aller plus loin sur l'item 340

Les objectifs de l'item 340 · Le programme : MIR - Urgences · Rang limite : Médecine d'urgence · Rang limite : Médecine intensive - réanimation · Le DP du jour · Le dossier progressif aux EDN.