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Dossier progressif corrigé · Chirurgie Digestive

Dossier progressif corrigé de l'item 287 : Douleur de la fosse iliaque gauche fébrile chez une femme de 62 ans

Un dossier RÉFOUA sur l'item 287 (« Diverticulose colique et diverticulite aiguë du sigmoïde ») : le cas, puis les 2 premières questions corrigées proposition par proposition, avec l'objectif de connaissance testé. Les 4 questions suivantes s'ouvrent avec Premium, avec 14 jours gratuits sur l'abonnement mensuel.

Questions
6
Corrigées ici
2
Avec Premium
4
Durée indicative
10min
Rangs
A

Le cas

Mme Lacombe, 62 ans, sans antécédent digestif connu, est adressée aux urgences pour des douleurs de la fosse iliaque gauche évoluant depuis 48 heures, d'intensité croissante, associées à une fièvre à 38,8°C et une constipation depuis 3 jours. Elle prend de l'ibuprofène 400 mg x3/j depuis la veille sans soulagement satisfaisant. Elle ne signale ni rectorragie, ni vomissement. À l'examen : TA 128/74 mmHg, FC 92/min, T° 38,6°C. Abdomen souple, sensible en fosse iliaque gauche avec une défense localisée. Pas de contracture. TR : douleur lors de la pression sur le cul-de-sac de Douglas gauche. NFS : GB 13,2 G/L (PNN 11,1 G/L), CRP 87 mg/L. Créatininémie normale.

Question 1 · QRU

Quel est le diagnostic le plus probable ?

  1. ASalpingite gaucheFausse

    À 62 ans, femme probablement ménopausée, et avec une défense digestive en FIG, l'origine gynécologique est peu probable.

  2. BDiverticulite aiguë sigmoïdienneJuste

    Douleur de FIG, fièvre, constipation, défense localisée de la FIG et syndrome inflammatoire : forme habituelle de la diverticulite sigmoïdienne ; seule la TDM dira si elle est compliquée.

  3. CDiverticulite aiguë sigmoïdienne avec abcès péri-diverticulaireFausse

    Rien avant la TDM ne permet d'affirmer un abcès : une défense localisée de la FIG fait partie de la forme habituelle de diverticulite.

  4. DCancer du côlon sigmoïde abcédéFausse

    Diagnostic différentiel à éliminer à distance par coloscopie, mais le tableau aigu fébrile évoque d'abord une diverticulite.

  5. EColite ischémiqueFausse

    La colite ischémique donne douleurs brutales et rectorragies, absentes ici, sur terrain vasculaire.

Correction · réponse B

La présentation associe douleur de FIG, fièvre, syndrome inflammatoire biologique et surtout une défense localisée en FIG, ce qui correspond à la forme habituelle de la diverticulite aiguë sigmoïdienne. Le diagnostic ne peut reposer sur la seule clinique, et rien avant l'imagerie ne permet d'affirmer ou d'exclure une complication (abcès péri-diverticulaire, Hinchey I ou II). La salpingite est possible mais Mme Lacombe est ménopausée à 62 ans (à préciser) et la défense digestive est évocatrice. L'examen de confirmation est le scanner. (OIC-287-04-A)

Question 2 · QRU

Quel examen d'imagerie est indiqué en urgence pour confirmer le diagnostic et évaluer les complications ?

  1. AÉchographie abdominale seule sans scanner associéFausse

    L'échographie est opérateur-dépendante et peut manquer abcès profonds et perforation : elle ne suffit pas.

  2. BScanner abdomino-pelvien injectéJuste

    La TDM abdominopelvienne injectée confirme la diverticulite et recherche abcès, perforation ou fistule ; la fonction rénale normale autorise l'injection.

  3. CColoscopie en urgence dès la phase aiguëFausse

    L'insufflation d'une coloscopie en phase aiguë expose à la perforation ; elle se fait à distance de l'épisode.

  4. DIRM abdominale en première intention pour le bilanFausse

    L'IRM n'est pas l'examen de référence en urgence ; elle se discute seulement si le scanner est contre-indiqué.

  5. ELavement baryté pour confirmer le diagnosticFausse

    Le lavement baryté est contre-indiqué en phase aiguë (risque de péritonite barytée) et abandonné.

Correction · réponse B

Le scanner abdomino-pelvien avec injection est l'examen de référence pour confirmer la diverticulite et rechercher les complications (abcès, perforation, fistule). Il doit être réalisé à chaque épisode de diverticulite pour confirmer le diagnostic. La coloscopie est contre-indiquée en phase aiguë (risque de perforation). L'échographie peut manquer les complications profondes. La fonction rénale est ici normale, donc l'injection n'est pas contre-indiquée. (OIC-287-08-B)

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Les questions suivantes font avancer le cas. Comme le jour de l'épreuve, chacune se valide avant de découvrir la suivante, puis la note est calculée selon le barème des discordances. Elles font partie des dossiers de la banque, qui s'ouvrent avec Premium (14 jours gratuits, puis 15,99 € par mois, sans engagement). Le compte gratuit comprend un autre cas chaque jour, le DP du jour, corrigé de la même façon.

  • Question 3 · QRM
  • Question 4 · QROC
  • Question 5 · QRM
  • Question 6 · QRM

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Objectifs de connaissance testés

  1. A

    Connaître les modalités du diagnostic d'un diverticule, d'une diverticulose, d'une diverticulite, d'une diverticulite compliquéeOIC-287-04-A · question 1

  2. B

    Connaître l'indication des examens d'imagerie dans la maladie diverticulaire et ses complicationsOIC-287-08-B · question 2

  3. A

    Identifier les signes de gravité des deux urgences compliquant une maladie diverticulaire : une péritonite perforée et une hémorragie diverticulaireOIC-287-06-A · question 3

  4. B

    Connaître la prise en charge médicale initiale d'une diverticulite aiguë compliquéeOIC-287-11-B · question 4

  5. A

    Connaître la définition d'un diverticule, de la diverticulose, de la diverticulite, de la diverticulite compliquée (abcès, péritonite, fistule, hémorragie, sténose)OIC-287-01-A · question 5

  6. B

    Connaître la sémiologie radiologique de la diverticulose et de ses complicationsOIC-287-09-B · question 6

Pour aller plus loin sur l'item 287

Les objectifs de l'item 287 · Le programme : Chirurgie Digestive · Rang limite : Chirurgie viscérale et digestive · Le DP du jour · Le dossier progressif aux EDN.