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Dossier progressif corrigé · Médecine Cardiovasculaire

Dossier progressif corrigé de l'item 231 : ECG aux urgences : tachycardie à QRS larges chez un coronarien

Un dossier RÉFOUA sur l'item 231 (« Électrocardiogramme : indications et interprétations ») : le cas, puis les 2 premières questions corrigées proposition par proposition, avec l'objectif de connaissance testé. Les 5 questions suivantes s'ouvrent avec Premium, avec 14 jours gratuits sur l'abonnement mensuel.

Questions
7
Corrigées ici
2
Avec Premium
5
Durée indicative
15min
Rangs
A et B

Le cas

M. Abdelkader, 71 ans, coronarien connu (IDM antérieur il y a 2 ans, FEVG à 35%), hypertendu, est amené par le SAMU pour malaise avec palpitations et dyspnée d'apparition brutale. À l'arrivée : PA 80/50 mmHg, FC 180 bpm, SpO2 88%. L'ECG montre : rythme régulier rapide, QRS larges à 160 ms, dissociation auriculo-ventriculaire avec quelques complexes de capture, axe à +120°.

Question 1 · QRU

Quel est le diagnostic le plus probable sur cet ECG ?

  1. ATachycardie ventriculaire (TV)Juste

    QRS larges à 160 ms, dissociation AV et complexes de capture chez un coronarien à FEVG altérée : tout concorde pour une TV jusqu'à preuve du contraire.

  2. BTachycardie supra-ventriculaire avec bloc de branche fonctionnelFausse

    Diagnostic voisin : une TSV avec aberration donne des QRS larges mais sans dissociation AV ni complexes de capture, qui signent l'origine ventriculaire.

  3. CFlutter atrial avec bloc de branche droit préexistantFausse

    Un flutter avec bloc de branche donnerait une activité atriale en dents de scie liée aux QRS, et non une dissociation AV avec captures.

  4. DFibrillation atriale avec préexcitation (Super-Wolff)Fausse

    Le Super-Wolff est une FA préexcitée : rythme irrégulier à QRS polymorphes, alors qu'ici le rythme est régulier avec dissociation AV.

  5. ETachycardie jonctionnelle par réentrée intranodaleFausse

    La réentrée intranodale donne une tachycardie régulière à QRS fins, sans dissociation AV ; elle est peu probable chez ce coronarien âgé.

Correction · réponse A

La TV (rang A item 231) associe : QRS larges (>120ms), dissociation AV et complexes de capture/fusion. Elle est à haut risque chez ce coronarien avec FEVG altérée. La TSV avec aberration n'a pas de dissociation AV. Le Super-Wolff est une FA avec préexcitation, avec QRS irréguliers et polymorphes. La tachycardie jonctionnelle a des QRS fins et est rare chez le coronarien âgé. (OIC-231-19-A)

Question 2 · QRM

Quels signes ECG affirment la tachycardie ventriculaire selon les critères classiques ?

  1. AQRS larges > 120 msJuste

    Des QRS supérieurs à 120 ms définissent la tachycardie à complexes larges, première condition pour évoquer une TV.

  2. BDissociation auriculo-ventriculaireJuste

    La dissociation AV, avec des ondes P indépendantes des QRS, est un critère quasi pathognomonique de l'origine ventriculaire.

  3. CComplexes de capture et de fusionJuste

    Les complexes de capture (QRS fin conduit) et de fusion (QRS hybride) prouvent la dissociation AV et affirment la TV.

  4. DRégularité parfaite du RR excluant à elle seule une TSV avec aberrationFausse

    Critère non discriminant : une TSV avec bloc de branche fonctionnel est tout aussi régulière qu'une TV monomorphe.

  5. ERéponse constante aux manœuvres vagales avec ralentissement transitoireFausse

    Piège inversé : les manœuvres vagales ralentissent les tachycardies jonctionnelles ou démasquent un flutter, mais restent sans effet sur une TV.

Correction · réponses A, B, C

La tachycardie ventriculaire se reconnaît sur des QRS larges au-delà de 120 ms, une dissociation auriculo-ventriculaire avec ondes P indépendantes, et la présence de complexes de capture (battement sinusal conduit normalement) et de fusion (complexes hybrides). La régularité du RR ne discrimine pas : une TSV avec bloc de branche fonctionnel est elle aussi régulière, ce critère ne permet donc pas d'affirmer la TV. Quant aux manœuvres vagales, elles ralentissent les tachycardies jonctionnelles mais restent sans effet sur une véritable TV, dont l'origine ventriculaire échappe au tonus vagal. (OIC-231-19-A)

La suite : 5 questions avec Premium

Les questions suivantes font avancer le cas. Comme le jour de l'épreuve, chacune se valide avant de découvrir la suivante, puis la note est calculée selon le barème des discordances. Elles font partie des dossiers de la banque, qui s'ouvrent avec Premium (14 jours gratuits, puis 15,99 € par mois, sans engagement). Le compte gratuit comprend un autre cas chaque jour, le DP du jour, corrigé de la même façon.

  • Question 3 · QRU
  • Question 4 · QRM
  • Question 5 · QROC
  • Question 6 · QRM
  • Question 7 · QRM

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Objectifs de connaissance testés

  1. A

    Identifier la tachycardie ventriculaireOIC-231-19-A · questions 1, 2, 7

  2. B

    Connaître l'intérêt des manœuvres vagales dans les troubles du rythmeOIC-231-17-B · question 3

  3. A

    Connaître les signes de gravité de l'ECGOIC-231-03-A · question 4

  4. A

    Identifier les flutters atriauxOIC-231-15-A · question 5

  5. A

    Identifier les blocs atrioventriculaires en rythme sinusalOIC-231-09-A · question 6

Pour aller plus loin sur l'item 231

Les objectifs de l'item 231 · Le programme : Médecine Cardiovasculaire · Rang limite : Médecine cardiovasculaire · Rang limite : Chirurgie thoracique et cardiovasculaire · Le DP du jour · Le dossier progressif aux EDN.