Aller au contenu
Dossier progressif corrigé · Médecine Cardiovasculaire

Dossier progressif corrigé de l'item 230 : Douleur thoracique aiguë chez un homme de 62 ans hypertendu

Un dossier RÉFOUA sur l'item 230 (« Douleur thoracique aiguë ») : le cas, puis les 2 premières questions corrigées proposition par proposition, avec l'objectif de connaissance testé. Les 4 questions suivantes s'ouvrent avec Premium, avec 14 jours gratuits sur l'abonnement mensuel.

Questions
6
Corrigées ici
2
Avec Premium
4
Durée indicative
10min
Rangs
A

Le cas

Monsieur B., 62 ans, est admis via le SAMU pour une douleur thoracique survenue brutalement il y a 40 minutes alors qu'il se levait le matin. Il décrit une douleur intense en « coup de poignard », initialement rétrosternale, qui a migré dans le dos inter-scapulaire et maintenant vers les lombes. La douleur n'est pas soulagée par la trinitrine sublinguale administrée par les secours. Ses antécédents comprennent une hypertension artérielle traitée (amlodipine 10 mg/j), un tabagisme actif à 30 paquets-années, sans diabète ni dyslipidémie connue. À l'arrivée : TA droite 165/95 mmHg, TA gauche 135/80 mmHg (asymétrie tensionnelle), FC 110/min régulière, SpO2 96% en air ambiant, FR 20/min, Glasgow 15. L'auscultation cardiaque retrouve un souffle diastolique discret au foyer aortique. L'auscultation pulmonaire est normale. Les pouls fémoraux sont symétriques. L'ECG 12 dérivations montre une tachycardie sinusale à 110/min, sans sus-décalage ni sous-décalage de ST, sans trouble de repolarisation.

Question 1 · QRU

Quelle est l'urgence cardio-vasculaire la plus probable chez ce patient ?

  1. ASyndrome coronarien aigu avec sus-décalage du ST (SCA ST+)Fausse

    Pas de sus-décalage du ST à l'ECG, et la migration de la douleur vers le dos oriente ailleurs que vers le SCA.

  2. BEmbolie pulmonaire massiveFausse

    Faux : l'embolie pulmonaire ne donne ni douleur migratrice ni asymétrie tensionnelle, signes évocateurs de dissection aortique.

  3. CDissection aortiqueJuste

    Douleur brutale en coup de poignard, migratrice vers le dos, asymétrie tensionnelle chez un hypertendu : dissection aortique.

  4. DTamponnade péricardiqueFausse

    La tamponnade donne un choc avec turgescence jugulaire, sans douleur migratrice ni asymétrie tensionnelle.

  5. EPneumothorax spontanéFausse

    Le pneumothorax donne une douleur latéralisée avec dyspnée et abolition du murmure, pas d'asymétrie tensionnelle.

Correction · réponse C

Le tableau est très évocateur de dissection aortique : douleur brutale, intense, déchirante ou en coup de poignard, typiquement migratrice (thorax → dos → lombes), résistante à la trinitrine, associée à une asymétrie tensionnelle (différence > 20 mmHg entre les deux bras), un souffle aortique (insuffisance aortique aiguë par extension à la valvule) et un terrain d'HTA non équilibrée. L'ECG sans sus-décalage oriente contre un SCA ST+. L'embolie pulmonaire est moins probable sans dyspnée, sans hypoxémie ni contexte thrombogène. (OIC-230-05-A)

Question 2 · QRM

Quels signes de gravité devez-vous rechercher immédiatement chez ce patient ? (plusieurs réponses exactes)

  1. ASignes de détresse respiratoire : polypnée > 30/min, cyanose, SpO2 < 90 %Juste

    Une détresse respiratoire est un signe de gravité à rechercher d'emblée devant toute douleur thoracique.

  2. BSignes de choc : hypotension, marbrures, oligurie, extrémités froidesJuste

    Un état de choc évoque une rupture, une tamponnade ou une insuffisance aortique aiguë.

  3. CDéficit neurologique focal ou trouble de conscienceJuste

    Un déficit neurologique traduit une extension de la dissection aux troncs supra-aortiques.

  4. DSus-décalage du segment ST diffus concordant confirmant une péricarditeFausse

    Un sus-décalage diffus et concordant évoque une péricardite, pas le signe de gravité prioritaire ici.

  5. EAsymétrie des pouls et de la pression artérielle entre les deux membresJuste

    L'asymétrie des pouls et de la pression artérielle traduit une atteinte des artères sous-clavières par la dissection.

Correction · réponses A, B, C, E

L'évaluation de gravité devant une douleur thoracique aiguë recherche une détresse respiratoire, un état de choc et une atteinte neurologique, qui peut traduire une extension aux troncs supra-aortiques. L'asymétrie des pouls et de la pression artérielle entre les deux bras oriente fortement vers une dissection avec atteinte des artères sous-clavières. Un sus-décalage diffus et concordant du segment ST évoque une péricardite mais ne constitue pas en soi le signe de gravité recherché en priorité dans ce contexte, où c'est le retentissement hémodynamique, respiratoire et neurologique qui prime ; par ailleurs une dissection peut donner un ECG normal ou trompeur, ce qui n'écarte pas le diagnostic. (OIC-230-02-A)

La suite : 4 questions avec Premium

Les questions suivantes font avancer le cas. Comme le jour de l'épreuve, chacune se valide avant de découvrir la suivante, puis la note est calculée selon le barème des discordances. Elles font partie des dossiers de la banque, qui s'ouvrent avec Premium (14 jours gratuits, puis 15,99 € par mois, sans engagement). Le compte gratuit comprend un autre cas chaque jour, le DP du jour, corrigé de la même façon.

  • Question 3 · QRU
  • Question 4 · QRM
  • Question 5 · QROC
  • Question 6 · QRM

Le DP du jour, un autre cas offert chaque jourLa suite avec Premium · 14 jours gratuits

Objectifs de connaissance testés

  1. A

    Connaître la sémiologie clinique fonctionnelle et physique de le dissection aortiqueOIC-230-05-A · question 1

  2. A

    Savoir rechercher une détresse vitale devant une douleur thoraciqueOIC-230-02-A · question 2

  3. B

    Connaître la place de l'échocardiographie, de l'échocardiographie trans-thoracique (ETO) et de la tomodensitométrie thoracique dans le diagnostic de dissection aortiqueOIC-230-11-B · questions 3, 6

  4. A

    Connaître les examens biologiques à prescrire et leur interprétation des quatre urgences cardio-vasculairesOIC-230-09-A · question 4

  5. A

    Savoir évoquer les quatre urgences cardio-vasculaires devant une douleur thoraciqueOIC-230-04-A · question 5

Pour aller plus loin sur l'item 230

Les objectifs de l'item 230 · Le programme : Médecine Cardiovasculaire · Rang limite : Médecine cardiovasculaire · Rang limite : Chirurgie thoracique et cardiovasculaire · Le DP du jour · Le dossier progressif aux EDN.