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Dossier progressif corrigé · Médecine Cardiovasculaire

Dossier progressif corrigé de l'item 228 : Ulcère de jambe chez une femme âgée insuffisante veineuse

Un dossier RÉFOUA sur l'item 228 (« Ulcère de jambe ») : le cas, puis les 2 premières questions corrigées proposition par proposition, avec l'objectif de connaissance testé. Les 4 questions suivantes s'ouvrent avec Premium, avec 14 jours gratuits sur l'abonnement mensuel.

Questions
6
Corrigées ici
2
Avec Premium
4
Durée indicative
10min
Rangs
A et B

Le cas

Mme G., 74 ans, consulte pour une plaie de la jambe gauche évoluant depuis 3 mois, sans cicatrisation malgré des pansements réalisés à domicile par une infirmière. Antécédents : insuffisance veineuse chronique connue depuis 15 ans, hypertension artérielle traitée par amlodipine 5 mg/j, sans tabagisme. Elle ne signale pas de douleur au repos ni de claudication. À l'examen : ulcère de 4 × 3 cm péri-malléolaire interne gauche, superficiel, à bords irréguliers, fond fibrineux jaunâtre, exsudatif. Peau péri-ulcéreuse hyperpigmentée, lichénifiée, avec dermite ocre. Pouls pédieux et tibial postérieur perçus des deux côtés. IMC 29 kg/m².

Question 1 · QRU

Quel est le diagnostic étiologique le plus probable de cet ulcère de jambe ?

  1. AUlcère artériel par artériopathie oblitéranteFausse

    L'ulcère artériel est douloureux, creusant, sans pouls distaux ; ici les pouls sont perçus.

  2. BUlcère veineux (insuffisance veineuse)Juste

    Ulcère superficiel péri-malléolaire interne avec dermite ocre sur insuffisance veineuse : ulcère veineux.

  3. CAngiodermite nécrotique (ulcère de Martorell)Fausse

    L'angiodermite nécrotique est très douloureuse, de siège antéro-externe et survient sur HTA sévère ; cet ulcère péri-malléolaire interne peu douloureux est veineux.

  4. DUlcère neurotrophique sur neuropathie périphériqueFausse

    L'ulcère neurotrophique (mal perforant) siège aux points d'appui plantaires chez un neuropathe, ce qui ne correspond pas à cet ulcère péri-malléolaire interne.

  5. EPyoderma gangrenosum de jambeFausse

    Le pyoderma gangrenosum donne un ulcère douloureux à bordure violacée, non ce tableau.

Correction · réponse B

La localisation péri-malléolaire interne, le caractère superficiel et étendu, les bords irréguliers, la peau péri-ulcéreuse avec dermite ocre et hyperpigmentation, et le contexte d'insuffisance veineuse chronique ancienne sont caractéristiques de l'ulcère veineux. L'absence de douleur au repos, la présence de pouls distaux et l'absence de claudication écartent l'origine artérielle. L'angiodermite nécrotique siège plutôt en face antéro-externe, est très douloureuse et s'associe à une HTA sévère. (OIC-228-02-A)

Question 2 · QRM

Quels examens complémentaires sont indiqués en première intention pour explorer cet ulcère ?

  1. AÉcho-Doppler veineux des membres inférieursJuste

    L'écho-Doppler veineux est l'examen de référence pour objectiver le reflux et rechercher des séquelles de thrombose veineuse profonde devant un ulcère veineux.

  2. BMesure de l'index de pression systolique (IPS) cheville/brasJuste

    La mesure de l'IPS est indispensable avant toute compression pour éliminer une composante artérielle significative associée à l'ulcère veineux.

  3. CArtériographie des membres inférieursFausse

    Piège : l'artériographie est un examen de deuxième intention, réservée à une ischémie avérée ; elle n'a pas sa place dans le bilan initial d'un ulcère.

  4. DNFS, CRPFausse

    Aucun bilan biologique systématique n'est requis devant un ulcère veineux non compliqué : la colonisation bactérienne est physiologique et ne justifie aucun examen sans signe d'infection.

  5. EBiopsie cutanée d'emblée dès la première consultationFausse

    La biopsie est réservée à un ulcère ne cicatrisant pas après 2-3 mois ou d'aspect suspect.

Correction · réponses A, B

L'écho-Doppler veineux est l'examen de référence pour objectiver l'insuffisance veineuse et rechercher des séquelles de thrombose veineuse profonde. La mesure de l'IPS est indispensable avant toute compression pour éliminer une composante artérielle significative. En l'absence de signe clinique d'infection, un bilan biologique (NFS, CRP) n'est pas indiqué en première intention : la colonisation bactérienne de l'ulcère est physiologique. L'artériographie est un examen de deuxième intention en cas d'ischémie avérée. La biopsie n'est indiquée qu'en l'absence de cicatrisation après 2 à 3 mois de traitement bien conduit ou si l'ulcère paraît suspect de malignité. (OIC-228-11-A)

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  • Question 3 · QRU
  • Question 4 · QROC
  • Question 5 · QRM
  • Question 6 · QRU

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Objectifs de connaissance testés

  1. A

    Savoir diagnostiquer un ulcère veineux, artériel, mixteOIC-228-02-A · question 1

  2. A

    Connaître l'intérêt de l'imagerie : échodoppler artério-veineux en 1ère intentionOIC-228-11-A · question 2

  3. A

    Connaître la compression et ses modalitésOIC-228-10-A · question 3

  4. A

    Connaître les trois phases de cicatrisation d'un ulcèreOIC-228-13-A · questions 4, 6

  5. A

    Connaître les complications des ulcères : allergies cutanées (eczéma de contact), infection et transformation maligneOIC-228-15-A · question 5

Pour aller plus loin sur l'item 228

Les objectifs de l'item 228 · Le programme : Médecine Cardiovasculaire · Rang limite : Médecine cardiovasculaire · Rang limite : Chirurgie thoracique et cardiovasculaire · Le DP du jour · Le dossier progressif aux EDN.