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Dossier progressif corrigé · Infectiologie

Dossier progressif corrigé de l'item 152 : Fièvre prolongée inexpliquée chez un homme de 62 ans

Un dossier RÉFOUA sur l'item 152 (« Endocardite infectieuse ») : le cas, puis les 2 premières questions corrigées proposition par proposition, avec l'objectif de connaissance testé. Les 6 questions suivantes s'ouvrent avec Premium, avec 14 jours gratuits sur l'abonnement mensuel.

Questions
8
Corrigées ici
2
Avec Premium
6
Durée indicative
15min
Rangs
A et B

Le dossier mobilise aussi l'item 152.

Le cas

Un homme de 62 ans, aux antécédents de valve aortique mécanique posée il y a 8 ans, consulte pour une fièvre évoluant depuis 4 semaines, oscillant entre 38,2 et 38,9 °C, avec sueurs nocturnes et amaigrissement de 5 kg. Il n'a pas de foyer clinique évident. L'examen retrouve un souffle diastolique aortique connu, un purpura pétéchial au niveau des jambes, et une splénomégalie modérée. La CRP est à 87 mg/L, l'hémoglobine à 10,4 g/dL, les leucocytes à 11 200/mm3. Trois paires d'hémocultures prélevées à 24 heures d'intervalle sont revenues stériles à 5 jours. Le bilan hépatique est normal. Le patient a séjourné 3 semaines dans une exploitation ovine il y a 2 mois et consomme régulièrement du fromage au lait cru. Une échographie cardiaque transthoracique montre un possible épaississement de la valve, non concluant.

Question 1 · QRM

Quels éléments de cette observation constituent des critères ou arguments en faveur d'une endocardite infectieuse ?

  1. ALa valve mécanique aortique, considérée comme une cardiopathie à haut risqueJuste

    Une prothèse valvulaire mécanique est une cardiopathie à haut risque d'endocardite infectieuse.

  2. BLe souffle diastolique aortique, dont l'apparition ou l'aggravation serait un argument majeurFausse

    Seule l'apparition ou l'aggravation d'un souffle de régurgitation compte ; ce souffle est ancien et connu.

  3. CLe purpura pétéchial, compatible avec un phénomène vasculaire ou emboliqueJuste

    Le purpura pétéchial est un phénomène vasculaire ou embolique, critère mineur de Duke.

  4. DLes trois hémocultures stériles à 5 jours, qui rendent le diagnostic peu probableFausse

    Des hémocultures stériles n'écartent pas l'endocardite ; l'exposition oriente vers un germe intracellulaire.

  5. ELa splénomégalie, fréquente dans les formes subaiguësJuste

    La splénomégalie est fréquente dans les endocardites subaiguës d'évolution prolongée et constitue un argument en faveur du diagnostic.

Correction · réponses A, C, E

La valve mécanique est une cardiopathie à haut risque d'endocardite (A) ; le purpura pétéchial traduit un phénomène vasculaire ou embolique (C) et la splénomégalie s'observe dans les formes subaiguës (E). B est faux : c'est l'apparition ou l'aggravation d'un souffle de régurgitation qui est un critère de Duke ; ce souffle est ici ancien et connu, donc non contributif en lui-même. D est faux : des hémocultures stériles n'écartent nullement le diagnostic ; l'exposition aux ovins et au lait cru oriente précisément vers une endocardite à hémocultures négatives, à germe intracellulaire. Point-clé EDN : sur prothèse, fièvre inexpliquée = endocardite jusqu'à preuve du contraire, y compris hémocultures négatives. (OIC-152-07-A, OIC-152-03-A)

Question 2 · QRU

Devant ces hémocultures stériles et l'exposition professionnelle et alimentaire, quel agent faut-il évoquer en priorité ?

  1. AStaphylococcus aureusFausse

    Staphylococcus aureus pousse rapidement sur milieux standards et ne donne pas d'hémocultures stériles.

  2. BCoxiella burnetiiJuste

    Contact ovin et hémocultures stériles : Coxiella burnetii (fièvre Q), première cause d'endocardite à hémocultures négatives en France, à rechercher par sérologie.

  3. CEscherichia coliFausse

    Escherichia coli pousse facilement en culture standard et ne correspond pas à l'exposition.

  4. DStreptococcus pneumoniaeFausse

    Le pneumocoque pousse en culture standard et est une cause rare d'endocardite.

  5. ENeisseria meningitidisFausse

    Le méningocoque donne méningites et purpura fulminans, pas une endocardite à hémocultures négatives.

Correction · réponse B

Devant une endocardite à hémocultures négatives avec exposition aux ovins et lait cru, il faut évoquer en priorité Coxiella burnetii (B), agent de la fièvre Q transmis surtout par inhalation de poussières contaminées au contact des ovins et caprins : c'est la première cause d'endocardite à hémocultures négatives en France, diagnostiquée par sérologie. Brucella (lait cru) et Bartonella sont les autres causes à rechercher. A est faux : S. aureus pousse rapidement en culture standard. C (E. coli) et D (S. pneumoniae) poussent aussi en culture standard et ne cadrent pas avec l'exposition. E (méningocoque) donne méningites et méningococcémies, pas ce tableau. Point-clé EDN : contact ovin + hémocultures stériles = fièvre Q en premier, puis brucellose (lait cru) et Bartonella. (OIC-152-09-B)

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  • Question 3 · QRM
  • Question 4 · QROC
  • Question 5 · QRM
  • Question 6 · QRU
  • Question 7 · QRM
  • Question 8 · QRM

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Objectifs de connaissance testés

  1. A

    Connaître les signes cliniques évocateurs EIOIC-152-07-A · questions 1, 8

  2. B

    Connaître la démarche du diagnostic microbiologique quand les hémocultures initiales sont négativesOIC-152-09-B · questions 2, 3, 5, 6

  3. A

    Connaître la démarche initiale du diagnostic échocardiographie en cas de suspicion d'EIOIC-152-10-A · question 4

  4. A

    Connaître les principes du traitement antibiotique de l'EIOIC-152-15-A · question 7

Pour aller plus loin sur l'item 152

Les objectifs de l'item 152 · Le programme : Infectiologie · Rang limite : Maladies infectieuses et tropicales · Le DP du jour · Le dossier progressif aux EDN.